דיווח חודשי למתנדב
זיהוי
קוד תיק התנדבות
(במידה ואינך יודע פנה לרכז ההתנדבות שלך)
שם המתנדב/ת
שם הניצול/ה
חודש
נא לבחור ערך...
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
שנה
נא לבחור ערך...
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
כמה פעמים נפגשת עם הניצול/ה החודש?
נא לבחור ערך...
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
לא התקיימו מפגשים החודש
אנא פרט/י את הסיבה לכך שלא היו מפגשים החודש
האם מתקיים בינך לבין הניצול/ה קשר טלפוני מעבר לקביעת המפגש השבועי?
נא לבחור ערך...
כן
לא
מהם תכני הפעילות במהלך המפגשים שהתקיימו החודש עם הניצול/ה?
שיחה
סיוע בשימוש במחשב
סיוע בעריכת קניות
סיוע בסידורים רפואיים
סיוע בסידורים שוטפים
בילוי או פעילויות תרבות שאינן בבית
אחר
אנא פרט/י פעילויות אחרות
במידה ובחרת בשאלה הקודמת "סיוע בשימוש במחשב" אנא פרט/י מהם התכנים בהם הניצול/ה מבקש/ת סיוע
גלישה באינטרנט לצורך חיפוש מידע
צפייה בסרטונים/הרצאות
כתיבת מסמכים/סיפור חיים
תוכנות ליצירת קשר (סקייפ וכו')
אחר
פרט תכנית אחרים
במידה ובחרת באפשרות "סיוע בשימוש במחשב", האם את/ה זקוק לסיוע מקצועי בנושא לימוד שימושי המחשב?
נא לבחור ערך...
כן
לא
האם ישנם נושאים חדשים שעלו החודש במפגשים ודורשים התייחסות מיוחדת
?
כגון: התדרדרות משמעותית בתפקוד/מצב הרוח של הניצול/ה, נזק שנגרם בבית הניצול/ה וכו
'
האם ישנו צורך בפנייה לאפיקי סיוע נוספים?
סיוע משפטי
שיפוצים
טיפול סוציאלי פרטני לעריריים
טיפולי שיניים
משקפי ראייה
מכשירי שמיעה
מזון
מיצוי זכויות
אחר
פרט צורך וסטטוס הטיפול עבור אפיקי סיוע נוספים
עד כמה את/ה שבע רצון מההתנדבות?
(1=כלל לא שבע רצון, 5=מאוד מרוצה)
1
2
3
4
5
הערות אישיות שברצונך להוסיף
?
(הצעות, בקשות, יוזמות וכו
'
)
האם צפויים שינויים שישפיעו על המפגשים הסדירים עם הניצול/ה?
מספר שעות התנדבות חודשי (עם הניצול):
מספר שעות התנדבות אחר
כגון:
שעות משרד, אירועים, סיוע חד פעמי
מספר ימי מילואים
צירוף קובץ - אישור מילואים
אירועים נוספים
כגון: חתונה, לידה, אבל וכו
'
צירוף קובץ - אירועים נוספים
תאריכים בהם התקיימו המפגשים
פרטי יצירת קשר