LEVEL 1 REQUEST FOR SPORT CLASS EVALUATIONDEMANDE D'ÉVALUATION DE CATÉGORIE SPORTIVE NIVEAU 1

LEVEL 1 REQUEST FOR SPORT CLASS EVALUATION
DEMANDE D'ÉVALUATION DE CATÉGORIE
SPORTIVE NIVEAU 1

Para-swimming sport class evaluation is provided by Swimming Canada to its members. For all other inquiries please contact the Domestic Classification Manager at medey@swimming.ca.
Demande d'évaluation de catégorie de sport de paranatation est seulement disponible pour les membres de Natation Canada. Pour toutes autres demandes, vauillez communiquer avec le gestionnaire de la classification nationale à medey@swimming.ca.

Swimmer's Last Name/Nom du nageur

Swimmer's First Name/Prénom du nageur

Swimmer's Swimming Canada Registration Number
Numéro d'inscription de Natation Canada du Nageur

Gender/Sexe

Female/FemmeMale/Homme

Date of Birth/Date de naissance

Day/Jour

Month/Mois

Year/Année

Address/Adresse

City/Ville

Postal Code/Code postal

Province/Province

Name of Swim Club/Nom de votre club de natation

Home Phone/Téléphone maison

Cell Phone/Téléphone cellulaire

Name of Parent or Guardian (if swimmer is under 18 years of age)
Nom du parent ou du tuteur (si le nageur à moins de 18 ans)

Swimmer or Family Email/Courriel du nageur ou de la famille

Name of coach/Nom de l'entraîneur

Coach Email/Courriel de l'enrtaîneur

Please select the underlying health condition that most affects your ability to swim.
Veuillez sélectionner la condition médicale qui affecte le plus votre capacité à nager.

Physical Impairment/Déficience physiqueVisual Impairment/Blind/Déficience visuelle/aveugleIntellectual Impairment/Déficience cognitive

Please describe the nature of your eligible permanent underlying health condition and its diagnosis.
Veuillez décrire la nature de votre condition médicale permanente admissible et votre diagnostic.

Have you had any operations within the last two years, which may have an impact on your impairment and/or swimming ability?
Avez-vous eu des opérations au cours des deux dernières années qui peuvent avoir un impact sur votre déficience et/ou votre capacité pour nager?

Yes/OuiNo/Non

If yes, please give date(s) of operation(s), a brief overview and the consultant's discharge date.
Si oui, veuillez donner la(les) date(s) de(s) opération(s), un bref aperçu et la date du congé du médecin.

Name of person completing request and relationship to swimmer.
Nom de la personne qui envoie la demande et relation par rapport au nageur.

I can confirm that the above information is correct.
Je peux confirmer que l'information ci-dessus est exacte.

Yes/Oui

ClassificationEmail

Contact Information