National Referral Directory Service Provider Form / Formulaire de fournisseur de services de Répertoire national des références

Please review our Service Provider Guidelines for Inclusion in National Referral Directory document before completing this form. Depending on the range of services your organization offers, the form itself should take anywhere from approximately 20 minutes to 1 hour to complete. Please note this web form is not optimized for mobile use.

The form consists of the following four sections and must be completed in this order:
  • Section 1: Organization contact information (public)
  • Section 2: Information on services provided by the organization (public)
  • Section 3: Additional details on organizational structure, policies, and experience serving survivors of human trafficking (confidential)
  • Section 4: Contact information for the organization's main point of contact (confidential)
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Veuillez prendre connaissance de notre document intitulé Lignes directrices pour une demande d'inclusion au Répertoire national de référence avant de remplir cette demande d'inscription. Selon la gamme de services offerte par votre organisme, cette demande d'inscription devrait prendre de 20 minutes à une heure à remplir. Veuillez noter que ce formulaire en ligne n'est pas optimisé pour les appareils mobiles.


Ce formulaire d'inscription est constitué de quatre sections qui doivent être remplies dans cet ordre:

  • Section 1 : Informations de contact de l'organisme (publique)
  • Section 2 : Informations sur les services fournis par l'organisme (publique)
  • Section 3 : Détails supplémentaires sur la structure, les politiques et l'expérience dans les services aux survivants de la traite des personnes (confidentiel).
  • Section 4 : Informations de contact pour la personne-ressource principale de l'organisme (confidentiel).

SECTION 1 - CONTACT INFORMATION (PUBLIC) / INFORMATIONS DE CONTACT (PUBLIQUES)
Information in this section will be made publicly available to callers who contact the hotline for assistance. If you wish to make all of your organizations information private to the Hotline only, please check the box below.


Les informations contenues dans cette section seront rendues disponibles publiquement aux appelants qui communiquent avec la ligne d'urgence pour de l'aide.



If you are a social services or legal services provider, please select "Direct Service Provider." If you are a community group, advocacy group, or non‑governmental agency that does not provide social or legal services, please select "Indirect Service Provider".

Si vous êtes un fournisseur de services sociaux ou de services juridiques, veuillez choisir « Fournisseur de services directs ». Si vous êtes un groupe communautaire, un organisme militant ou une agence non gouvernementale qui ne fournit pas de services sociaux ou juridiques, sélectionnez « Fournisseur de services indirects ».






*Please list hours using the 24-hour time notation, for example 9 to 5 would be 9:00 to 17:00. If stating a range (e.g. 9-5), please use the word 'to' instead of the dash symbol (-) to indicate the range (e.g. 9 to 5).
*Si vous indiquez une plage (ex. : 9-17), veuillez utiliser le mot « à » au lieu du trait d'union (-) pour indiquer la plage (ex. : 9 à 17)








If your organization has multiple phone numbers to access services, include here. 
Si votre organisme possède plusieurs numéros de téléphone pour accéder aux services, veuillez les inclure ici.


i.e. info@organization.ca





eg. elevators, ramps, service animals). / Si vous avez répondu par l'affirmative, veuillez décrire les caractéristiques d'accessibilité de vos programmes ou services (par exemple, ascenseurs, rampes d'accès, animaux d'assistance).



If 'other', please specify in the text box below.
Si autre, veuillez spécifier dans la boîte de texte au-dessous.


SECTION 2 - ORGANIZATION SERVICES (PUBLIC) / SERVICES DE L'ORGANISME (INFOS PUBLIQUES)

Please select all services that apply to your clients. Please only select services that you provide in house, unless the service description indicates it may be provided via MOU with another organization. For services provided via MOU, please explain further in the 'additional details' section. 


Each time a service is selected, you will be prompted to specify the age, gender, and nationality of whom this service is available to, as well as your ability to provide services to Indigenous persons. You will also have the option of including additional details about each service, such as specific intake procedures or client eligibility requirements. For example, an organization might specify that legal services can be accessed through an intake line M-F from 09:00 to 17:00.


For a definition of each service, hover over the service option.


Services with an asterisk (*) = Indirect service

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Veuillez sélectionner tous les services qui s'appliquent à vos clients. Ne sélectionnez que les services que vous fournissez à l'interne, à moins que la description du service indique qu'il peut être fourni par le truchement d'un protocole d'entente (PE) avec un autre organisme. Pour les services fournis via un PE, veuillez fournir des détails dans la section « Détails supplémentaires ». 

 

Chaque fois qu'un service est sélectionné, on vous demandera de spécifier l'âge, le sexe et la nationalité de ceux pour qui ce service est disponible, ainsi que votre capacité à fournir des services aux personnes des premières nations. Vous aurez aussi l'option d'inclure des détails supplémentaires pour chaque service, comme des procédures d'admission particulières ou des exigences d'admissibilité pour les clients. Par exemple, un organisme pourrait spécifier que les services juridiques sont accessibles par l'entremise d'une ligne dédiée, active du lundi au vendredi, de 0900 h à 1500 h.

 

Pour une définition de chaque service, passez le pointeur sur l'option de service.

 

Services avec un astérisque (*) = Service indirect



Organization provides addiction treatment in-house or via MOU. Organization can serve a client with an addiction who has not received prior treatment // L'organisme offre des traitements pour lutter contre les dépendances, à l'interne ou par l'entremise d'un PE. L'organisme peut répondre à un client aux prises avec une dépendance qui n'a pas reçu de traitement auparavant.






e.g. specific hours of service if different from regular office hours
p. ex., si les heures de ce service sont différentes des heures d'ouverture régulières
Needs assessment and assistance acquiring services and benefits whether in‑house, through partner agencies, or public services // Évaluation des besoins et assistance pour l'obtention de services et de bénéfices, que ce soit à l'interne, par l'entremise d'agences partenaires, ou de services publics.






e.g. formal MOU with pro bono law firm for access to attorneys 
p. ex., PE formel avec une firme d'assistance légale pro bono pour l'accès aux avocats
 
Organization is equipped to intervene and/or investigate cases of child abuse/neglect, or offer support to children and their families. // L'organisation est équipée pour intervenir et/ou enquêter sur les cas de maltraitance/négligence envers les enfants, ou pour offrir un soutien aux enfants et à leurs familles







e.g. specific hours of service if different from regular office hours 
p. ex., si les heures de ce service sont différentes des heures d'ouverture régulières
Organization can provide clinical mental health treatment in house or via MOU // L'organisme peut fournir des traitements cliniques de santé mentale à l'interne ou via un PE.







e.g. clinical mental health diagnosis provided in-house
p. ex., diagnostic clinique de santé mentale offert à l'interne
Organization provides workshops/presentations or advocacy aimed at increasing awareness of human trafficking and/or other related issues // L'organisme fournit des ateliers/présentations ou fait la promotion dans le but d'augmenter la sensibilisation à l'égard de la traite des personnes ou d'autres enjeux associés.

Eg. The organization delivers in-person services at the main office location, but does community awareness sessions regionally or nationally?







e.g. targeted presentations in high schools on methods of recruitment in sex trafficking.
p. ex., présentations ciblées dans les écoles secondaires sur les méthodes de recrutement pour le trafic sexuel
Organization offers timely support to those experiencing crisis, either remotely or in-person // L'organisation offre un soutien rapide aux personnes en situation de crise, à distance ou en personne.






e.g. 24/7 crisis line offering support with safety planning 
Organization offers a space for clients and community members to access different supports without requiring intake or an appointment // L'organisation offre un espace aux clients et aux membres de la communauté pour accéder à différents soutiens sans avoir besoin d'une admission ou d'un rendez-vous.

Eg. Drop in services are provided locally, but many deliver dignity items outside of municipality or region






e.g. laundry facilities and a warm meal available Thursday evenings from 6-10pm
Organization provides education and/or job training such as ESL, computer classes, or job placement services, in‑house or via MOU // L'organisme fournit des cours de formation générale et/ou de la formation professionnelle, comme Anglais langue seconde, d'informatique, ou des services de placement, à l'interne ou via un PE.







e.g. financial empowerment program for sex trafficking survivors
p. ex. : programme d'accès à l'autonomie financière pour les survivants du trafic sexuel
Organization has a dedicated pool of discretionary funds available to victims and survivors // L'organisation dispose d'une réserve de fonds discrétionnaires à la disposition des victimes et des survivants.








e.g. survivors may submit an application to access funding to support with returning to school
Organization provides health‑care on‑site, operates a clinic, or has an MOU with a health care provider // L'organisme fournit des soins de santé sur place, exploite une clinique ou possède un PE avec un fournisseur de soins de santé.






e.g. clinic provides STI testing & treatment and contraception
p. ex., la clinique fournit des tests et des traitements pour ITS et des services de contraception
Organization has self-identified human trafficking survivors on staff, or available on a volunteer basis, who provide services to victims and survivors // L'organisation possède, dans son personnel ou disponibles sur une base volontaire, des personnes qui s'identifient comme survivants de la traite des personnes et qui fournissent des services aux victimes et aux survivants.







e.g. sex trafficking survivors offering peer mentorship to trafficking victims
p. ex. : des survivantes du trafic sexuel offrant du mentorat aux victimes de ce trafic
Legal assistance/consultation for any other civil legal matters provided by attorney // Aide/consultation juridique pour n'importe quel autre sujet de droit civique fournie par un avocat.








e.g. legal aid provided by attorney specializing in civil/tort law
p. ex., aide juridique fournie par un avocat spécialisé en droit civil/de responsabilité civile
Organization offers services tailored to newcomers to Canada in order to facilitate adjusting to Canadian society // L'organisation offre des services adaptés aux nouveaux arrivants au Canada afin de faciliter leur adaptation à la société canadienne.








e.g. weekly group ESL lessons 
Organization conducts research and/or policy development on topics about or related to human trafficking // L'organisme effectue de la recherche et/ou de l'élaboration de politiques à propos ou en relation avec la traite des personnes.

e.g. research on current localized trends in labour trafficking
p. ex., recherche sur les tendances locales actuelles dans le trafic de main-d'oeuvre 
Available to conduct trainings and presentations on the topic of human trafficking // Disponible pour effectuer des formations et des présentations à propos de la traite des personnes.


e.g. training for other service providers on safety planning with clients
p. ex. : formation pour d'autres fournisseurs de services sur la planification de la sécurité avec les clients
Program offers 24-hour access to accommodations in-house or via MOU, and has a 24-hour crisis line // Le programme offre un accès 24 h/j aux commodités internes ou par l'entremise d'un PE, et opère une ligne de crise 24h/j.







e.g. specific hours of service if different from regular office hours
p. ex., si les heures de ce service sont différentes des heures d'ouverture régulières
Residential housing for more than a year // Logement résidentiel pour plus d'un an.







e.g. specific hours of service if different from regular office hours
p. ex., si les heures de ce service sont différentes des heures d'ouverture régulières
Residential housing for a period of 1 month up to 2 years // Logement résidentiel pour une période d'un (1) mois à 2 ans.







e.g. specific hours of service if different from regular office hours
p. ex., si les heures de ce service sont différentes des heures d'ouverture régulières
Organization conducts outreach to those in need on a fairly regular basis, in order to reduce harm and increase awareness of services // L'organisme travaille sur une base plus ou moins régulière à rejoindre ceux qui ont des besoins, afin de réduire les méfaits et augmenter la sensibilisation aux services offerts.







e.g. specific hours of service if different from regular office hours
p. ex., si les heures de ce service sont différentes des heures d'ouverture régulières
Individual/group therapy, emotional support, and/or trauma counselling which may or may not be facilitated by a licensed therapist // Thérapies individuelles ou de groupe, soutien psychologique et/ou consultation traumatologique dirigés ou non par un thérapeute agréé.








e.g. trauma counselling for survivors of sexual violence offered by a licensed therapist
p. ex., consultation traumatologique pour les victimes de violence sexuelle offerte par un thérapeute agréé
Organization has culturally specific services available to Indigenous-identifying clients // L'organisation dispose de services culturellement spécifiques pour les clients s'identifiant comme Autochtones.








e.g. Elder on site available for spiritual support and access to medicines
 
Organization can provide or fund transportation locally and/or nationally. If you provide transportation on a case-by-case basis but do not wish this to be publicly known, please specify // L'organisme peut fournir ou financer le transport local ou national. Si vous fournissez du transport sur une base de cas par cas, mais que vous ne souhaitez pas que cette information soit publique, veuillez le spécifier.








i.e. providing travel vouchers
p. ex., fournir des billets de taxi



i.e. opportunities within organization's programs, administration, etc.
p. ex., occasions dans le cadre des programmes de l'organisme, l'administration, etc.  


*Please state if you are "specialized" in serving LGBTQ2S, Indigenous, persons with disabilities, or specific ethnic/cultural groups when it is part of your organization's core mission/focus to serve these groups, resulting in particular expertise. It is assumed that organizations who do not "specialize" in serving these populations will still offer services to clients who identify with these populations and meet the organizational intake criteria.

*Veuillez indiquer si vous êtes « spécialisés » dans le service aux personnes LGBTQ2S, des premières nations, personnes handicapées ou groupes ethniques ou culturels particuliers lorsque ceci fait partie de la mission essentielle, ce qui résulte en une expertise particulière. Il est assumé que les organismes qui ne sont pas spécialisés dans le service à ces populations offriront quand même des services aux clients qui s'identifient à ces populations et répondent aux critères d'admission de l'organisme.
SHELTER / HOUSING *Only applicable to those organizations which offer shelter or housing services / REFUGE / LOGEMENT *S'applique uniquement aux organismes qui offrent des services de refuge ou de logement

***All of the information in this section shall remain private and accessible by hotline staff only.

***Toutes les informations dans cette section demeureront privées et accessibles uniquement par le personnel de la ligne d'urgence.



i.e. for all relevant shelter programs at the organization







SECTION 3 - ORGANIZATION DETAILS (PRIVATE) / DÉTAILS SUR L'ORGANISME (INFOS PRIVÉES)

***All of the information in this section shall remain private and accessible by hotline staff only.

***Toutes les informations dans cette section demeureront privées et accessibles uniquement par le personnel de la ligne d'urgence.










This policy or guidance may be in response to legislation such as: the federal Personal Information Protection and Electronic Documents Act (PIPEDA) or substantially similar provincial/territorial legislation; provincial legislation such as Ontario's Personal Health Information Protection Act; and/or the fair information principles set out in the National Standard of Canada Entitled Model Code for the Protection of Personal Information in order to protect individuals' common law and civil law rights related to privacy.

Cette politique ou ces lignes directrices pourraient être en réponse à des législations, comme : la Loi sur la protection des renseignements personnels et les documents électroniques (LPRPDE); une loi provinciale ou territoriale substantiellement similaire, comme la Loi concernant le partage de certains renseignements de santé du Québec; ou les principes d'information équitable tels que décrits dans les Principes énoncés dans la norme nationale du Canada intitulée Code type sur la protection des renseignements personnels, afin de protéger les droits civils et de common law des individus se rapportant à la vie privée.










SECTION 4 - POINT OF CONTACT DETAILS (PRIVATE) / DÉTAILS SUR LA PERSONNE-RESSOURCE (INFOS PRIVÉES)

Staff Point of Contact / Personne-ressource
Please include the point of contact to whom The Centre may reach out periodically with communications and to update your organization's record.  Information in this section will be private and accessible by The Centre's staff only.

Veuillez indiquer la personne-ressource que la Ligne d'urgence devrait joindre pour transmettre des nouvelles/ mises à jour à votre organisme. Les informations dans cette section demeureront privées et accessibles uniquement par le personnel de la Ligne d'urgence.


Alternative: 

Veuillez indiquer le point de contact auquel le Centre peut s'adresser périodiquement pour communiquer et mettre à jour le dossier de votre organisation. Les informations contenues dans cette section seront confidentielles et accessibles uniquement par le personnel du Centre.







Questions regarding anything in this form?
Please send an email to partnership@ccteht.ca

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