הכיתה הארצית למדעי כדור הארץ

פרטים טכניים

מזהה קבוצה

שם משתתף

sales price

מספר מקומות פנויים ברשימת המתנה

סוג רשומה

שם קבוצה מודל

משתתף בתפקיד

מוצר קבוצה

קוד קופון

סטטוס תשלום

סטטוס רישום

סטטוס מיון

קבוצת מקור

כמות משתתפים

מספר תשלומים

שפת קבלה

פרטי התלמיד/ה

שם פרטי

שם משפחה

תעודת זהות

דוא"ל

טלפון נייד

מגדר

כתובת

רחוב

מספר בית/דירה

יישוב

מיקוד

פרטי בית הספר

כיתה (בתשפ"ה)

שם בית הספר (כולל יישוב)

בית הספר שלי לא נמצא ברשימה

חינוך ביתי

שם בית ספר אחר

יישוב בית ספר אחר

פרטי הורים

שם הורה

דוא"ל הורה

טלפון הורה

פרטי אחראים

שם אחראי על הבגרויות

טלפון אחראי על הבגרויות

דוא"ל אחראי על הבגרויות

אישורים

הריני להצהיר בזאת כי אני האפוטרופוס החוקי של הנרשם/ת

אני מאשר/ת לבני/בתי להשתתף בפעילות שתיערך במעבדות של מכון ויצמן, מחוץ לשטחי מכון ויצמן או באופן מקוון, וכי בני/בתי יהיו חייבים לקיים את כל כללי הבטיחות וההוראות השונות, שיינתנו במסגרת הפעילות כאמור. בכלל זה, בני/בתי יהיו חייבים לנהוג בהתאם לכללי ההתנהגות המקובלים במכון דוידסון לחינוך מדעי ליד מכון ויצמן למדע ע.ר ("מכון דוידסון") ו/או במכון ויצמן למדע וכי התנהגות שאינה בהתאם לכללי ההתנהגות או שאינה בהתאם לכללי הבטיחות וההוראות השונות כאמור לעיל, תאפשר למכון דוידסון, בהתאם לשיקול דעתו, להרחיק את בני/בתי מהפעילות ולא תהיה לי כל טענה או דרישה לעניין זה

הריני להצהיר בזאת כי:

לא ידוע לי על מגבלה בריאותית המונעת מבני/בתי להשתתף בפעילות, לרבות רגישות למוצרי מזון ו/או לאלרגנים אחרים.יש לבני/בתי מגבלה בריאותית או אחרת הרלוונטית להשתתפותו/ה בפעילות לרבות רגישות למזון ו/או לאלרגנים אחרים ו/או קיימת חשיבות שמדריכי הפעילות יהיו מודעים לה (נא לפרט). הנני מצהיר/ה כי המגבלות הללו אינן מונעות מבני/בתי להשתתף בפעילות:

פירוט מצב בריאותי (כולל נטילת תרופות רגישות למוצרי מזון ו/או לאלרגנים אחרים)

אני מתחייב ליידע את הצוות על כל שינוי משמעותי במצב הבריאות של בני/בתי. ידוע לי כי במקרה ולבני/בתי יש מגבלה המונעת ממנו/ה להשתתף באופן מלא או חלקי בפעילות, מכון דוידסון יהיה רשאי, בהתאם לשיקול דעתו, לבקש אישורים נוספים או להגביל את השתתפות בני/בתי בפעילות, בשים לב לטיב המגבלה

אני מאשר/ת שימוש בצילומי בני/בתי לפרסומים של מכון דוידסון, בדפוס וברשת האינטרנט

כןלא

אני מאשר/ת קבלת מסרים ממשתתפים אחרים במערכת הלמידה מרחוק (Moodle)

כןלא

אני מאשר/ת קבלת מידע על פעילויות של מכון דוידסון במסרונים ו/או דואר אלקטרוני ומודע/ת לכך שהמידע עשוי לכלול דבר פרסום.

כןלא

קראתי ואני מסכימ/ה למדיניות הביטולים ולתנאי השימוש באתר של מכון דוידסון

מסמכים נלווים

צילום תעודה אחרונה מבית הספר

טופס הצהרת בריאות

אנא צרפו תמונת התלמיד/ה

פרטי ממשק מוודל

סוג נרשם (ל-Moodle)

מספר קבוצה ב-Moodle

מזהה איש קשר במודל

מזהה משתתף במודל

מפתח GROUP

הערות

* יתכן ותדרש/י לאישורים נוספים בהמשך בהתאם לאופי הפעילות אליה נרשמת

פרטי יצירת קשר