Formulario de Registro de Padres - ESPAÑOL
Cada padre que solicita ayuda debe completar un formulario de inscripción por separado. Solo se requieren campos marcados con un asterisco * para el registro. Todos los demás campos se utilizan con fines de soporte individual.
Información del Padre
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Me gustaría conectar con un Padre de Apoyo capacitado para recibir apoyo individual.
Contactame acerca de las oportunidades de politica o defensa.
¿Como supiste de nosotros
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Otro padre
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Entrenamiento / conferencia
Remisión de un profesional u organización
Feria de recursos
Información familiar
Mi (s) hijo (s) son (marque todos los que correspondan):
Biológico
Adoptado
Hijo Adoptivo
Nieto
Tutela
Hijastra
Información del Niño
Proporcione información sobre su (s) hijo (s) o hija (s) con una discapacidad o necesidad especial de atención médica. Para agregar la información de otro niño, haga clic en el enlace de la derecha a continuación.
El primer nombre del niño
40 caracteres restantes.
Apellido del niño
80 caracteres restantes.
Fecha de Nacimiento
(DD/MM/YYYY)
10 caracteres restantes.
¿Qué tipo de discapacidad o cuidado de salud especial necesita su hijo o hija? (Por favor revisa hasta tres)
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad
ttention (ADHD)
Trastornos del espectro autista
(ASD)
Necesidades médicas complejas
Cromosoma o Desorden raro
S
ordas o con dificultades auditivas
Retraso en el desarrollo
Síndrome genético Discapacidad
I
ntelectual/del desarrollo
P
reocupaciones sobre la salud mental
Discapacidad Física
Discurso de habla / lenguaje / comunicación
Otro
Discapacidad Visual / Ceguera
¿Qué diagnóstico afecta más a su hijo/a?
255 caracteres restantes.
Otro (por favor explique)
Haga clic aquí para ingresar a otro niño
Idioma (s) hablado (s) en su hogar (marque todo lo que corresponda)
Inglés
Español
Otro
Otro Idioma
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Etnicidad / Cultura (marque todo lo que corresponda):
Asiático
Asiático afroamericano o negro
Caucásico o blanco
Hispano or Latino
N
ativo de Hawai o de las Islas del Pacífico
Pacífico Indio americano o nativo de Alaska
Otro
P
refieren no responde
r
Otro Ethnicidad/Cultura
255 caracteres restantes.
Liberación de Información
Padre a Padre tiene mi permiso para compartir mi nombre, número de teléfono y dirección de correo electrónico con otro padre en nuestro programa para fines de apoyo
Selecciona por favor
Sí
No
Si marcó "Comuníquese conmigo para conectarse con un padre de soporte capacitado", debe seleccionar Sí para que podamos compartir su información con nuestro Padre de soporte
.
Si necesita ayuda con este formulario, envíe un correo electrónico a infop2p@abilityconnectioncolorado.org o llame al 877-472-7201. ¡Gracias!
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