Virtual SUP Camper Application 2020

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About the Application:
  • This application includes all information required to be considered for a spot at the camp you choose. The camp will contact you for more information within 2 weeks and there will be hard copy documents to submit in addition to this online form.
  • You must fill out all the information completely and accurately.
  • You must submit this form once for each child interested in the camps.
Information needed to complete this interest form:
  • Contact information for child, parent/guardian(s), and 3 emergency contact people
  • School information for child
  • Documentation of household income and assistance programs
  • Health and medication information, including insurance policy number
  • You can choose Digital or Paper options for attachments: Teacher/Counselor Questionnaire, Immunization Record, Medications & Doctor Signature. 
Thank you for your interest in PBHA's Summer Urban Program! If you have overall questions, contact sup@pbha.org. Please contact each camp directors for specifics about each program, and the Leaders program with questions about Junior Counselor staff positions for 15-21 year olds - youth can apply on the PBHA website. 

Program dates are from July 6 - August 7th, 2020 (subject to change due to Boston and Cambridge school district calendars). Priority deadline is June 8, 2020. 

Sobre el proceso de solicitar:
  • Esta solicitud incluye toda la información requerida para ser considerada para un lugar en el campamento que elija. Este formulario de interés expresa su deseo de solicitar a un campo. l campo le contactará para mas información dentro de 2 semanas y habrá un copio duro de documentos para entrar ademas de este formulario.
  • Tiene que completar todo la información completamente y precisamente.
  • Tiene que entrar este formulario para cada niño interesado en los campos.
Información necesario para completar este formulario de interes:
  • Información de contacto de nino, los padres/guardian(es), y 3 contactos de emergencia 
  • Información de la escuela para cada niño
  • Documentación de ingreso familiar y los programas de asistencia 
  • Información de salud y medicamentos, incluido el número de la póliza de seguro y los detalles de los medicamentos
  • Puede elegir opciones Digital o Papel para los documentos adjuntos: Cuestionario de Maestro/Consejero, Registro de Inmunización, Medicamentos y Firma del Doctor.
Gracias por su interés en el Summer Urban Program de PBHA! Si usted tiene algunas preguntas, no dude en contactar sup@pbha.org. Por favor contacte cada director del campo para los específicos de cada programa, y el programa de Leaders sobre las aberturas de posición personal de Junior Counselor, para los entre 14-21 de edad. Los jóvenes pueden postularse en www.pbha.org. 

Las fechas del programa son del 6 de julio al 7 de agosto de 2020 (sujeto a cambios debido a los calendarios del distrito escolar de Boston y Cambridge). La fecha límite para los campistas es el 8 de junio de 2020.

If you would like to complete this application in Chinese, click this link or copy the URL into your browser to take you to a translated version of this same form.
如果您想用中文填写此申请表,请点击这个网址,您就可以填写一个翻译到中文的表格

Please select a camp/Por favor escoja un campo:


Child information/Información de nino















School information/Información de escuela




Grade in school entering this Fall / Año que entrara este otoño




Parent/Guardian 1








This should be an email you check regularly. Confirmation of this application and follow up materials and notifications will be sent to this address./Debe ser un correo que compruebe con frecuencia. Confirmación de este formulario, materiales siguientes y notificaciones estarán mandado a este correo. 
Parent/Guardian 1 Address (information should also be the primary residence for the child/)/Dirección del Guardián 1 (la información también debe ser la residencia primaria del nino)





(e.g. on my home phone from 7pm-10pm Monday through Thursday)

Parent/Guardian 2












(e.g. on my home phone from 7pm-10pm Monday through Thursday)
Household Information/Información del Hogar




*** Parents may be asked to provide proof of income and benefits.
Sibling Information / Hermanos información

Please list their names and birth dates if they will be attending camp / Por favor escriba sus nombres y cumpleanos si atenderán):



Activities information / Información por actividades






Junior Leaders in Communities (JLinC) Specific Questions

Thank you for your interest in applying to Junior Leaders in Communities (JLinC)! Affiliated with the Phillips Brooks House Association at Harvard University, JLinC is a summer program committed to providing academic enrichment and leadership development for rising ninth graders in Boston and Cambridge. For six weeks during the summer, participants will attend classes, workshops, and field trips planned by directors. Participants will also complete service-learning projects and projects at the camps they have attended in previous summers. Participants will each receive a stipend of $450 upon the completion of the program. 
For youth participant:



For Parent/Guardian:


Emergency Information/Información de Emergencia

Youth Programs need references for safety/liability reasons, please provide 3 people they can contact to verify you./Programas juveniles necesitan contactos de referencia para razones de seguridad/responsabilidad civil. Proporcione tres nombres de contacto para verificarlo

Emergency 1 of 3




Emergency Contact 2 of 3




Emergency Contact 3 of 3




Summer Urban Program

 2020


Release Form 


I am the parent and/or legal guardian of _______________. I understand that the Phillips Brooks House Association professional staff and the staff of the Phillips Brooks House Association will maintain files containing academic, behavioral, and health related information about my child. I also understand that the aforementioned people may establish both written and verbal correspondence with my child’s teacher and/or guidance counselors in regard to my child’s progress and well-being. This correspondence may involve the sharing of behavioral reports and academic report cards. I grant the staff of the Phillips Brooks House Association permission to share with each other any information collected in my child’s file. Upon withdrawing my child from the program or upon my child’s completion of the program, I retain any right I may have to gain possession of copies of my child’s file, including any and all copies of the documents in that file which are in the possession of Phillips Brooks House professional staff or the staff of the Phillips Brooks House Association.

     I also grant permission for my son/daughter/ward to be included in the documentation of the program, including photographs, video recordings, audio recordings, reproductions of academic work, and written quotations or descriptions of academic activities. I am aware that this documentation material may be edited as necessary. I also understand that the resulting material may be exhibited before the community, school, fundraisers, or other groups or individuals in video, audio, print, or other media formats.

I also give my child permission to participate in this program and all its activities, and to ride in PBHA vehicles.

I release, hold harmless and agree to indemnify the Phillips Brooks House Association (PBHA), Harvard University, and all Board of Trustees, officers, directors, faculty, staff, representatives, employees and agents, from and against any present or future claim, loss or liability for injury to person or property, related to my child's participation in this program (including periods of transit).

 

Yo soy el padre o el custadio legal de ___________________________. Yo entiendo que la administración de Phillips Brooks House Association, los directores, y los consejeros del Phillips Brooks House Association tendran un archivo con información sobre el comportamiento, la salud y el progreso escolar de mi nino. Yo también entiendo que la administración del Phillips Brooks House Association podra establecer correspondencia verbal y escrita con los maestros o con el consejero de la escuela con respecto al progreso del niño y de su bien-estar. Esta correspondencia puede envolver compartiendo información escolar y del comportamiento del niño.  Yo le doy permiso a la administración Phillips Brooks House Association para compartir esta información entre ellos mismos. Cuando mi hijo deja el programa, tengo el derecho a demandar el archivo sobre mi hijo y todas las copias.

     También le doy permiso a mi hijo/hija para participar en fotagrafías, grabaciones de video o de cintas de escuchar, y para que su trabajo escolar o citactiones sean publicada. Yo se que estas publicaciónes podran ser redactidas si es necesario. También entiendo que el material podra ser exhibido adalante de grupos de comunidades, de escuelas, y de contribuidores o otros grupos de individuales en formas audiovisual, audial, escritas o otros metados.

También, yo le doy permiso a mi hijo para participar en este programa, en todas sus actividades, y ser transportado en los vehículos de PBHA.

Yo, por este medio hago público, de liberar, y de comprometerme a no demandar y estoy de acuerdo a indemnizar y a no hacer responsible, a la Phillips Brooks House Association (PBHA), Harvard University, la Junta Directiva, los oficiales, los directores, la facultad, el personal, los representantes, los empleados y los agentes, de y en contra cualquier demanda en el presente o en el futuro, de demandas y reclamación de daños de cualquier clase, incluyendo lesiones y daños a propiedad, relacionada con la participación de mi niño(a) en este programa (incluyendo períodos de tránsito).

 

 

Parent’s Signature / Firma del padre: ______________________________ Date/Fecha: ___________


Summer Data Consent Form

To complete this consent waiver in English, click the link below:
For more languages, download the form to print and either submit a completed digital copy below or paper copy later. / Los idiomas que no sean inglés están disponibles por correo electrónico o copia impresa.

Download (pdf) in English and other languages: Click here for Spanish, Cape Verdean, Chinese, French, Haitian Creole, Somali, Portuguese, or Vietnamese. 

--> for "Program in which your child is enrolling:", type "Phillips Brooks House Association -                      __________ (fill in camp name)". / En el siguiente formulario, para "Programa en el que su hijo se está inscribiendo:", escriba "Phillips Brooks House Association - (el nombre del campamento)".


Teacher/Counselor Questionnaire Completion

You may complete the fields below that will automatically contact the teacher/counselor you name; 

OR

send this link to a questionnaire to a teacher/counselor of your choice who can contribute to how SUP can support your child: https://www.tfaforms.com/4809257

OR

download and print this form to give to a teacher of your choice who can contribute to how SUP can support your child.

//

Cuestionario para Maestros o Consejeros. 


Usted puede completar este formulario para contactar automáticamente al maestro o consejero indicado


O


Mandar este link para el cuestionario al maestro o consejero indicado para que ellos respondan directamente como SUP puede ayudar a su hijo: https://www.tfaforms.com/4809257



Imprima este formulario y pida al maestro que lo envíe a los directores del campamento


Teacher Questionnaire




Optional - Send a message about SUP to other families! / Opcional - Enviar un mensaje sobre SUP a otras familias!

Emails you type below will be sent a message about SUP and not added to any other lists.






Thank you for applying! Press submit below/Gracias por solicitar! Presione 'submit' abajo


You will receive a confirmation email that your information has been recorded successfully. Please check your email for further details about the application process.


(It may take a few seconds to submit).


Recibirá un correo electrónico confirmando que su información ha sido registrado exitosamente. Por favor compruebe su correo electrónico para mas información sobre el proceso de solicitar.


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