Zoetis Canada Pharmacovigilance report Formulaire Pharmacovigilance Zoetis Canada

Zoetis Canada Pharmacovigilance report
Formulaire Pharmacovigilance Zoetis Canada

Zoetis Canada Inc.

16740 Trans-Canada Hwy

Kirkland, Quebec

H9H 4M7

1-800-461-0917

Fax 1-844-356-6106

Email : productsupportservice@zoetis.com

ADVERSE EVENT DATA COLLECTION FORM /

FORMULAIRE DE COLLECTE DE DONNÉES DANS LE CAS D’ÉVÉNEMENT ADVERSE

Zoetis values its customers. The intent of this form is to facilitate ease in reporting concerns or complaints involving any Zoetis’ product.

Zoetis valorise ses clients. Ce formulaire sert à faciliter le rapport d’une inquiétude ou d’une plainte face à tout produit de Zoetis.

An Adverse Event is any observation or suspected reaction in an animal that is unfavorable and unintended and that occurs after any use of a Zoetis product. The term includes events related to a suspected lack of efficacy, suspected product quality defects and suspected human exposure to a Zoetis product.

Un évènement adverse est une toute observation ou réaction suspect chez l’animal traité avec un produit de Zoetis, qui est défavorable et non intentionnelle. Cela inclut des suspicion de manque d’efficacité, des défauts de qualité des produits ainsi que des situations ou un humain était exposé a un produit de Zoetis.

Fill in all applicable fields. / Remplir tous les champs applicables.

Today’s date / Date d’aujourd’hui

Name of clinic / Nom de la clinique:

Veterinarian’s name / Nom du vétérinaire:

Primary contact person / Contact principal:

Phone number / Numéro de téléphone:

Fax number / Numéro de fax:

E-mail address / adresse courriel:

Prefered contact time / Meilleur moment pour vous rejoindre

Animal’s information / Informations sur l’animal traité:

Pet’s name / Nom de l’animal

Date of birth (or age) / Date de naissance (ou âge):

Owner’s name / Nom du propriétaire:

Sex (M, MN, F, FS) / Sexe (M, MC, F, FS):

Species / Espèce:

Weight / Poids:

Breed / Race:

File # (for retrieval) / Numéro de dossier :

Zoetis’ product administered / Produit de Zoetis administré:

Had this product before ? / A-t-il déjà reçu ce produit auparavant?:

Date of administration / Date d’administration:

Dose:

Route of administration / Voie d’administration:

Site of administration / Site d’administration

Serial or Lot # / Numéro de série ou de Lot:

Expiry date / date d’expiration:

Zoetis’ product administered / Produit de Zoetis administré:

Had this product before ? / A-t-il déjà reçu ce produit?:

Date of administration / Date d’administration

Dose:

Route of administration / Voie d’administration:

Site of administration / Site d’administration

Serial or Lot # / Numéro de série ou de Lot:

Expiry date / date d’expiration:

Zoetis’ product administered / Produit de Zoetis administré:

Had this product before ? / A-t-il déjà reçu ce produit?:

Date of administration / Date d’administration

Dose:

Route of administration / Voie d’administration:

Site of administration / Site d’administration

Serial or Lot # / Numéro de série ou de Lot:

Expiry date / date d’expiration:

Other Zoetis’ products given at or around the same time (please include the date of administration) / Autres produits ( Zoetis) administrés au même moment ou aux alentours de la même date (svp inclure les dates d’administration):

Other non Zoetis’ products given at or around the same time (please include the date of administration) / Autres produits (non Zoetis) administrés au même moment ou aux alentours de la même date (svp inclure les dates d’administration):

History of previous exposure/reaction / Réaction et/ou problème antérieur similaire :

Pre-treatment prior to vaccination : if yes, describe the protocol used / Traitement administé avant la vaccination : Si oui, décrivez le protocole de traitement reçu:

Condition of patient prior to vaccination or product use and/or any pre-existing medical conditions / État de santé du patient avant la vaccination ou l’administration du produit et/ou condition médicale pré-existante :

Description of the event (clinical signs, time of onset, duration, etc) / Description de la réaction (signes cliniques, début, durée, etc.):

Was the reaction treated? If yes, how? / Est-ce que la reaction a été traitée? Si oui, comment?

Outcome, please highlight the appropriate option / Résolution du cas, surligné l’option appropriée:

Recovered / Disparition des signes cliniques reliées à la réactionRemains under treatment / Demeure sous traitementAlive with sequelae / Vivant avec séquelleDied / DécédéEuthanized / Euthanasié

Please have all test results and medical file for this patient handy so it can be transmitted to Zoetis as necessary.

Veuillez avoir sous la main les résultats de tests et le dossier medical dans l’éventualité où nous vous demanderions la transmission de ces documents.

Thank you very much for taking the time to complete this form.

Merci d’avoir pris le temps de completer ce formulaire

Please note that a Zoetis Technical Service Representative will contact you to discuss this matter.

Veuillez prendre note qu’un représentant des services techniques de Zoetis vous contactera sous peu pour discuter du cas présent.

Contact Information