DECLARACIÓN DE CONFIDENCIALIDAD Y CONSENTIMIENTO PARA DIVULGAR INFORMACIÓN CONFIDENCIAL

Yo declaro que la información en esta aplicación está completa y es una representación correcta de mi situación.

Entiendo que el Centro de Recursos de la Comunidad de Teton Valley (CRCTV) tiene la obligación de mantener mi información personal, identificación, y mi archivo confidencial. También entiendo que puedo elegir permitir que CRCTV divulgue parte de mi información personal a ciertas personas o agencias. Yo entiendo que el CRCTV se requiere por ley a reportar esta información a la policía si hay evidencia de abuso o descuido de un niño, un adulto mayor, u otros individuos vulnerables; si presento un peligro para mí o para otros; o si hay una orden judicial que requiere la divulgación de la información.

Yo entiendo que los empleados de CRCTV pueden contactar a las personas y organizaciones de que yo no he escrito en mi aplicación, pero ellos van a hablar solamente de mi situación general y no va a compartir información personal a menos que yo esté aplicando para asistencia financiera. Si aplico para ayuda financiera, yo entiendo que CRCTV puede hablar con agencias y personas pertinentes para encontrar recursos disponibles, para saber los recursos financieros que yo he usado, y para informar a los otros recursos financieros del uso de las finanzas de CRCTV solamente para prevenir la duplicación de servicios.

Yo entiendo que la ayuda de CRCTV puede no ser exclusivamente monetarios y yo doy permiso que CRCTV abogue en mi nombre. Yo entiendo que hay un comité́ que toma la decisión sobre asistencia financiera que yo puedo recibir de CRCTV, y que los empleados de CRCTV no tienen la autoridad o capacidad a dar asistencia financiera inmediatamente.

He leído la divulgación que aparece arriba, entiendo lo que he leído y, por voluntad propia y con pleno conocimiento, firmo este documento.

Al escribir su nombre a continuación, lo acepta como su firma electrónica.