BCRC brinda orientación, educación y asistencia a quienes viven en los condados de Travis, Williamson, Hays, Bastrop y Caldwell. Complete este formulario de admisión y política de privacidad y díganos cómo podemos ayudarle.

Estoy buscando ayuda...
Su información
Por Favor ingrese solo numeros (no guiones ni parentesis)

MM/DD/YYYY
Habla a:
5 digit zip code only
Información sobre el hogar y el empleo
Los datos recopilados solo son con fines para el subsidio y para ver si califica para la asistencia financiera.
Seguro
Contacto de Emergencia

Esto será utilizado por nuestra Navegadora de Pacientes en raras ocasiones en caso que no se pueda comunicar con usted.

Representantes Personales Autorizado(s)

Consentimiento para contactar
En el caso de que BCRC deba telefonear al cliente para propósitos tales como cancelaciones de citas o recordatorios, o para dar / recibir otra información, se hacen esfuerzos para preservar su confidencialidad. Indique su número de teléfono preferido y cómo desea que nos identifiquemos. Por ejemplo, puede solicitar que lo llamemos a su casa o trabajo, pero que no digamos el nombre BCRC o la naturaleza de la llamada, dejando solo el nombre del empleado que llama. Si no nos proporciona esta información en el área a continuación, cumpliremos con el siguiente procedimiento al hacer llamadas telefónicas: Primero, le pediremos hablar con el cliente (o tutor) sin identificar el nombre BCRC. Si la persona que contesta el teléfono solicita más información de identificación, diremos que es una llamada personal. No identificaremos BCRC (para proteger la confidencialidad). Si sale el contestador automático o correo de voz, seguiremos las mismas pautas.
(check all that apply)




Termómetro de Malestar
El malestar es una experiencia desagradable de naturaleza mental, física, social o espiritual. Puede afectar a la forma de pensar, sentir o actuar. El malestar puede hacer que sea más difícil lidiar con el cáncer, sus síntomas o su tratamiento. Por favor, encierre en un circulo el número (del 0 al 10) que describa cuánto malestar ha experimentado durante la semana pasada, incluyendo el día de hoy.
 Ningún malestar
Malestar extremo



Indique si ha sufrido alguno de los siguientes problemas durante la semana pasada, incluyendo el día de hoy. (Asegúrese de marcar todas las que correspondan)
* NCCN Distress Thermometer and Problem List for Patients by the National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®)
Cuestionario de estilo de vida saludable
Al enviar este formulario, acepto que una navegadora de pacientes de BCRC se comunique conmigo. Acepto que proporcioné la información con el fin de recibir información sobre recursos y entiendo que lo que proporcioné en este formulario se utilizará únicamente para este servicio. Reconozco que BCRC me ha proporcionado una copia electrónica de su Aviso de prácticas de privacidad. Haga clic aquíTambién reconozco que se me ha brindado la oportunidad de leer el Aviso de prácticas de privacidad y aclarar cualquier pregunta. Este acuerdo está en vigente mientras sea cliente de BCRC.
Acepto la política de privacidad