פרטים אישיים של חבר איל"ן
שם פרטי
שם משפחה
תעודת זהות
מגדר
נא לבחור ערך...
נקבה
זכר
מעדיף שלא לומר
דוא"ל ליצירת קשר
האם ברשותך מספר נייד?
נא לבחור ערך...
כן
לא
מספר נייד
יש להכניס מספרים בלבד ללא מקף
טלפון ביתי
מצב משפחתי
נא לבחור ערך...
רווק/ה
נשוי/אה
גרוש/ה
אלמן/ה
פרוד/ה
יחדני/ת
אחר
תאריך לידה
ארץ לידה
נא לבחור ערך...
Andorra
United Arab Emirates
Afghanistan
Antigua and Barbuda
Anguilla
Albania
Armenia
Angola
Antarctica
Argentina
Austria
Australia*
Aruba
Aland Islands
Azerbaijan
Bosnia and Herzegovina
Barbados
Bangladesh
Belgium
Burkina Faso
Bulgaria
Bahrain
Burundi
Benin
Saint Barth?lemy
Bermuda
Brunei Darussalam
Bolivia, Plurinational State of
Bonaire, Sint Eustatius and Saba
Brazil*
Bahamas
Bhutan
Bouvet Island
Botswana
Belarus
Belize
Canada*
Cocos (Keeling) Islands
Congo, the Democratic Republic of the
Central African Republic
Congo
Switzerland
Cote d�Ivoire
Cook Islands
Chile
Cameroon
China*
Colombia
Costa Rica
Cuba
Cape Verde
Cura?ao
Christmas Island
Cyprus
Czech Republic
Germany
Djibouti
Denmark
Dominica
Dominican Republic
Algeria
Ecuador
Estonia
Egypt
Western Sahara
Eritrea
Spain
Ethiopia
Finland
Fiji
Falkland Islands (Malvinas)
Faroe Islands
France
Gabon
United Kingdom
Grenada
Georgia
French Guiana
Guernsey
Ghana
Gibraltar
Greenland
Gambia
Guinea
Guadeloupe
Equatorial Guinea
Greece
South Georgia and the South Sandwich Islands
Guatemala
Guinea-Bissau
Guyana
Heard Island and McDonald Islands
Honduras
Croatia
Haiti
Hungary
Indonesia
Ireland*
Israel
Isle of Man
India*
British Indian Ocean Territory
Iraq
Iran, Islamic Republic of
Iceland
Italy*
Jersey
Jamaica
Jordan
Japan
Kenya
Kyrgyzstan
Cambodia
Kiribati
Comoros
Saint Kitts and Nevis
Korea, Democratic People�s Republic of
Korea, Republic of
Kuwait
Cayman Islands
Kazakhstan
Lao People�s Democratic Republic
Lebanon
Saint Lucia
Liechtenstein
Sri Lanka
Liberia
Lesotho
Lithuania
Luxembourg
Latvia
Libyan Arab Jamahiriya
Morocco
Monaco
Moldova, Republic of
Montenegro
Saint Martin (French part)
Madagascar
Macedonia, the former Yugoslav Republic of
Mali
Myanmar
Mongolia
Macao
Martinique
Mauritania
Montserrat
Malta
Mauritius
Maldives
Malawi
Mexico*
Malaysia
Mozambique
Namibia
New Caledonia
Niger
Norfolk Island
Nigeria
Nicaragua
Netherlands
Norway
Nepal
Nauru
Niue
New Zealand
Oman
Panama
Peru
French Polynesia
Papua New Guinea
Philippines
Pakistan
Poland
Saint Pierre and Miquelon
Pitcairn
Palestine
Portugal
Paraguay
Qatar
Reunion
Romania
Serbia
Russian Federation
Rwanda
Saudi Arabia
Solomon Islands
Seychelles
Sudan
Sweden
Singapore
Saint Helena, Ascension and Tristan da Cunha
Slovenia
Svalbard and Jan Mayen
Slovakia
Sierra Leone
San Marino
Senegal
Somalia
Suriname
South Sudan
Sao Tome and Principe
El Salvador
Sint Maarten (Dutch part)
Syrian Arab Republic
Swaziland
Turks and Caicos Islands
Chad
French Southern Territories
Togo
Thailand
Tajikistan
Tokelau
Timor-Leste
Turkmenistan
Tunisia
Tonga
Turkey
Trinidad and Tobago
Tuvalu
Taiwan
Tanzania, United Republic of
Ukraine
Uganda
United States*
Uruguay
Uzbekistan
Holy See (Vatican City State)
Saint Vincent and the Grenadines
Venezuela, Bolivarian Republic of
Virgin Islands, British
Vietnam
Vanuatu
Wallis and Futuna
Samoa
Yemen
Mayotte
South Africa
Zambia
Zimbabwe
תאריך עליה
כתובת
עיר :
רחוב ומספר בנין:
מיקוד
אנשי קשר
איש קשר נוסף
שם פרטי
איש קשר
שם משפחה
איש קשר
קרבה
איש קשר
נא לבחור ערך...
אם
אב
בן/בת זוג
ילד
אפוטרופוס
אחר
תעדת זהות
איש קשר
קרבה
איש קשר
אחר
נייד
איש קשר
מייל
איש קשר
תאריך לידה
איש קשר
מסגרת
טווח גיל
נא לבחור ערך...
0-3
3-6
6-18
18-21
21-120
המסגרת בה את/ה נמצא/ת במשך היום
נא לבחור ערך...
מרכז יום
צבא
שירות לאומי
ישיבה
מכינה לחיים עצמאיים
דיור חוץ בייתי
עבודה מוגנת
לימודים מקצועים
אונברסיטה/ מכללה
עובד
בבית/ ללא מסגרת
לומד/ת בבית ספר של החינוך המיוחד
מכינה קדם צבאית
מכינה לחיים עצמאיים
צבא
שירות לאומי
ישיבה/ אולפנה
בבית/ ללא מסגרת
אחר
לומד/ת בכיתה רגילה
לומד/ת בכיתה קטנה
לומד/ת בבית ספר של החינוך המיוחד
בבית/ ללא מסגרת לימודים
אחר
משולב/ת בגן רגיל
משולב/ת בגן של החינוך המיוחד
בבית/ ללא מסגרת
אחר
בבית/ ללא מסגרת
מעון יום שקומי
משולב/ת במעון רגיל
פרטים על המסגרת
פרט
פרטים נוספים
מוגבלות בגפים עליונות
נא לבחור ערך...
ללא
מוגבלות ביד אחת
מוגבלות בשתי ידים
זקוק לעזרה מלאה
ניידות
עצמאי
מתנייד בכיסא רגיל
מתנייד בכיסא ממונע
הליכון
קולנועית
אחר
אחר - פרט
מידות כיסא גלגלים
משקל הכיסא
(בסנטימטרים בלבד)רוחב הכיסא
ראייה
נא לבחור ערך...
תקינה
משקפיים
כבד ראיה
עיוור
שמיעה
נא לבחור ערך...
משתמש במכשיר שמיעה
תקינה
חרשות
אחוזי נכות
האם מאובחן כבעל לקות שכלית /אוטיזים
נא לבחור ערך...
כן
לא
רמת התפקוד
נא לבחור ערך...
לקות שכלית קלה
לקות שכלית בינונית
לקות שכלית קשה
סעודי
אוטיזים בתפקוד גבוה
אוטיזים בתפקוד בינוני
אוטיזים בתפקוד נמוך
האם מוכר בשירותים החברתיים (לשכת הרווחה)
נא לבחור ערך...
כן
לא
שם העובד ברווחה
מספר טלפון של העובד ברווחה
האם מוכר בביטוח לאומי
נא לבחור ערך...
כן
לא
האם זכאי לקצבה?
נא לבחור ערך...
כן
לא
נא לסמן קצבה רלוונטית
ילד נכה
נכות כללית
שר"מ
קצבת ניידות
אחר
באפשרותך לסמן יותר מתשובה אחת.
קיצבה אחרת - פרט
האם זכאי לקצבה ממשרד הביטחון?
נא לבחור ערך...
כן
לא
קיצבה ממשרד הביטחון - פרט
העלאת טופס סיכום מידע רפואי
קבלת שירות מעמותת איל"ן תלוייה בהעלאת מסמך סיכום רפואי. במידה ואת/ה מתקשה לעלות את המסמך יש לשלוח את המסמכים דרך המייל :
ilan@ilan-israel.co.il
הסכמה חומר פרסומי
איל"ן עשויה לשלוח לך מפעם לפעם מידע שיווקי ופרסומי הקשור לפעילותה ושירותיה, באמצעות הודעות אלקטרוניות ו/ או הודעות טקסט במייל או מסרון בנייד. תוכל תמיד לבטל את הסכמתך ולא לקבל יותר מסרים כאמור על ידי בחירת האפשרות המתאימה שתופיע בתחתית אותן הודעות.
HIDDENLLN
CONTACT ID
EVENT ID