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Participante

Información del Participante
Por favor, introduzca la información sobre la persona que participará en el programa.


Sólo si difiere del nombre


Utilice un formato como 27/05/2008

La fecha de nacimiento que ha introducido tiene un formato incorrecto. Por favor, pruebe otra vez utilizando una fecha con formato completo (por ejemplo, 27/05/2008).






Información de Contacto de los Participantes



Dirección del Participante




Padre/Madre/Tutor 1

Información de los Padres/Tutores 1
Por favor, introduzca la información sobre el primer padre/madre/tutor del participante




Información de Contacto de los Padres/Tutores 1




Padre/Madre/Tutor 2

Información de los Padres/Tutores 2
Por favor, introduzca la información sobre el segundo padre/madre/tutor del participante





Información de Contacto de los Padres/Tutores 2




Contacto de Emergencia

Información de Contacto en Caso de Emergencia
Por favor, introduzca la información de un contacto de emergencia
Asegúrese de añadir a otra persona que no sea el padre/madre/tutor ya introducido en el formulario.





Por favor, elija un contacto de emergencia que sea diferente de los padres/tutores que ya han sido introducidos.



Información Médica del Darticipante

Datos Médicos Generales



Presión Arterial

Utilice un formato como 120/80. La presión arterial puede tomarse con un aparato en una tienda o farmacia local.

En el plazo de 1 año desde el inicio del curso
Habilidades en Natación

Nota sobre la vacunación:
Recomendamos que todos nuestros alumnos tengan la vacuna antitetánica al día (en los últimos 10 años).

Condiciones Médicas Pasadas y Presentes




Si contesta “sí” a cualquiera de las siguientes preguntas, por favor explique. Incluya lo siguiente:
  • Síntomas específicos que están ocurriendo y frecuencia del síntoma
  • Como trata el síntoma o condición
  • Fecha más reciente en que ocurrió
  • Restricciones

Declaración respecto a COVID-19



Es posible que se le pida que presente documentación de una prueba viral negativa y/o una carta de un proveedor de atención médica en la que se indique que el participante se ha recuperado y está autorizado a terminar el aislamiento.

Historia Personal (basada en el último año)







Información del Terapeuta



Información del Terapeuta



Médico Prescriptor



Médico Prescriptor



Estilo de Vida




Alergias / Restricciones









Medicamentos


Si se trata de medicación psiquiátrica, por favor, enumere los medicamentos tomados o cambiados en los últimos 3 meses.
NOTA: Si el participante está tomando medicamentos recetados, DEBE traerlos en Frascos ORIGINALES de prescripción con las instrucciones de dosificación del médico. Si es posible, traiga un suministro doble. Si hay algún cambio en los medicamentos o en las dosis, por favor, póngase en contacto con Outward Bound

Pulse el enlace "Agregar otra respuesta" para añadir más de un medicamento.





Hospitalizaciones / Visitas a Urgencias


Pulse el enlace "Añadir otra respuesta" para añadir más de una hospitalización/visita a urgencias.



Actividad Física

Indique la actividad física actual del participante. Se espera que el participante realice una actividad física rigurosa durante la experiencia Outward Bound. Es vital que comiencen (o continúen) una rutina de ejercicios físicos como preparación para el programa. 

Ejemplo: Fútbol - 2x / semana - 45 min - Moderado

Si no participa en actividades, introduzca "Ninguna".

Haga clic en el enlace "Agregar otra respuesta" para añadir más de una actividad física.




Información Adicional


Próximos Pasos

NO HA TERMINADO DESPUÉS DE HACER CLIC EN ENVIAR! Hay formularios adicionales que aparecerán después de esta pantalla:
  1. Formulario de consentimiento con foto/correo electrónico
  2. Formulario de consentimiento médico
  3. Formulario de consentimiento para la encuesta
  4. Formulario de exención de responsabilidad
  5. Cuestionario para Padres/Tutores
  6. Cuestionario para Estudiantes

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