Fair Housing Advocates of Northern California Intake Request Form

Are you a landlord? ¿Eres arrendador?

Please note that we do not provide individual counseling services to landlords. For general information about fair housing and/or our education services, please visit our website at www.fairhousingnorcal.org.

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Are you a renter or homeowner?

How many years have you lived at your current address?

How many people are in your household?

How many minor children are in your household?

What is your annual household income?

What is your main source of income?

Do you have a rental subsidy or voucher?

Does anyone in your household have a mental or physical disability?

Is anyone in your household 62 or older?

What is your gender?

What is your race?

What is your ethnicity?

What is your date of birth? (MM/DD/YYYY)

Who are you having an issue with?

Brief Description of Issue:

How were you impacted by Covid-19?

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¿Eres inquilino o propietario?

¿Cuántos años ha vivido en su casa/apartamento?

¿Número de personas en su familia?

¿Cuántos niños en su familia?

¿Cuál es el ingreso anual de su familia?

¿De dónde provienen su ingreso?

¿Alguien en su familia tiene una discapacidad?

¿Tiene ayuda para pagar su alquiler?

¿Hay alguien en su familia mayor de 62 años?

¿Cuál es su género?

Etnicidad

Raza

Fecha de Nacimiento (MM/DD/YYYY)

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