Neighborhood Pantry Community Registration                                                    *Anyone in Need Will Receive Food

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Head of Household Details (Detalles del jefe de hogar):                                                                                        

















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Please list the Name of Each Individual in your Household (ALL children and adults).
Por favor Indique el nombre de cada individuo en su hogar (TODOS los niños y adultos).










The Emergency Food Assistance Program (TEFAP)

Household Eligibility Criteria Form

This table shows monthly and weekly income for each family size. If your household income is at or below the income listed for the number of people in your household, you are eligible to receive food.

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Esta tabla indica los ingresos mensuales y semanales para cada tamaño de familia. Si los ingresos de su hogar equivalen o son inferiores a los ingresos enumerados para la cantidad de personas en su hogar, usted es elegible para recibir alimentos

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 (Signature of Head of Household)                  

Authorized Representative (Representante autorizado):
I hereby authorize
to pick up food for my household. (Por el presente Autorizo a para recoger alimentos para mi hogar.)
Signature of Head of Household  (Firma del jefe del hogar)   

In accordance with Federal civil rights law and U.S. Department of Agriculture (USDA) civil rights regulations and policies, the USDA, its Agencies, offices, and employees, and institutions participating in or administering USDA programs are prohibited from discriminating based on race, color, national origin, sex, disability, age, or reprisal or retaliation for prior civil rights activity in any program or activity conducted or funded by USDA. Persons with disabilities who require alternative means of communication for program information (e.g. Braille, large print, audiotape, American Sign Language, etc.), should contact the Agency (State or local) where they applied for benefits. Individuals who are deaf, hard of hearing or have speech disabilities may contact USDA through the Federal Relay Service at (800) 877- 8339. Additionally, program information may be made available in languages other than English. To file a program complaint of discrimination, complete the USDA Program Discrimination Complaint Form, (AD-3027) found online at: http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html, and at any USDA office, or write a letter addressed to USDA and provide in the letter all of the information requested in the form. To request a copy of the complaint form, call (866) 632-9992. Submit your completed form or letter to USDA by: (1) mail: U.S. Department of Agriculture, Office of the Assistant Secretary for Civil Rights, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, D.C. 20250-9410; (2) fax: (202) 690-7442; or (3) email: program.intake@usda.gov. This institution is an equal opportunity provider. 



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MUST MINISTRIES WAIVER

Harmless Agreement: By Signing, I hereby agree to indemnify, save, hold harmless, release, waive, discharge and covenant not to sue MUST Ministries, and all associates from any and all liability, claims, demands, actions and causes of action, and costs whatsoever arising out of or relating to any sickness, loss, damage or injury, including death, that may be sustained by me, or any member of my household, whether caused by the negligence of the releases or otherwise. I authorize MUST Ministries, to seek and release information concerning myself and my family to any such person or agency MUST deems appropriate in its attempt to determine eligibility and to provide assistance to me and/or my family. I further Agree that I fully understand this release and have had the opportunity to ask any questions about the release, and they have been answered to my satisfaction.

De acuerdo con la ley federal de derechos civiles y los reglamentos y políticas de derechos civiles del Departamento de Agricultura (USDA) de los EE. UU. (USDA), sus agencias, oficinas y empleados, e instituciones que participan en o administran programas del USDA tienen prohibido discriminar por motivos de raza, color, nacionalidad de origen, sexo, discapacidad, edad o en represalia o retaliación por actividades realizadas por los derechos civiles en algún programa o actividad que el USDA conduzca o financie. Las personas con discapacidades que requieren de medios alternativos de comunicación para obtener información sobre el programa (p. ej., Braille, letra grande, cintas de audio, Lenguaje de Signos Americano, etc.), deben comunicarse con la agencia (estatal o local) donde se hayan inscrito para obtener beneficios. Las personas que son ciegas o tienen dificultades auditivas o discapacidades del habla pueden comunicarse con el USDA a través del Servicio Federal de Transmisión al (800) 877-8339. Además, se puede poner a disposición la información sobre el programa en otros idiomas además del inglés. Para presentar un reclamo ante el programa por discriminación, llene el Formulario de reclamo por discriminación del programa del USDA , (AD-3027) , que se encuentra en línea en el sitio: http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html, y en cualquier oficina del USDA, o escriba una carta dirigida al USDA e incluya en la carta toda la información solicitada en el formulario. Para pedir una copia del formulario de reclamo, llame al (866) 632- 9992. Envíe su formulario o carta llenados al USDA por (1) correo al: U.S. Department of Agriculture, Office of the Assistant Secretary for Civil Rights, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, D.C. 20250-9410; (2) fax: (202) 690-7442; o (3) correo electrónico: program.intake@usda.gov. Esta institución es un proveedor que ofrece igualdad de


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MUST MINISTRIES WAIVER

Acuerdo de inocuidad: Al firmar la presente, acepto indemnizar, salvar, eximir de responsabilidad, liberar, renunciar, cumplir y hacer convenio de no demandar a MUST Ministries y a todos los asociados de cualquier y toda responsabilidad, reclamo, demanda, acción y causa de acción, y cualquier costo que surja o se relacione con cualquier enfermedad, pérdida, daño o lesión, incluida la muerte, que yo o cualquier miembro de mi familia pueda sufrir, ya sea por la negligencia de las liberaciones o de otra manera. Autorizo ​​a MUST Ministries a buscar y divulgar información sobre mí y mi familia a cualquier persona o agencia que MUST considere apropiada en su intento de determinar la elegibilidad y brindar asistencia a mí y/o a mi familia. Además, acepto que entiendo completamente este comunicado y he tenido la oportunidad de hacer preguntas sobre el comunicado, y han sido respondidas a mi entera satisfacción.



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