Renseignements généraux:

Nom de l’organisme demandeur :

Pays

Sélectionnez parmi les options suivantes :

Si vous avez répondu « Autre », veuillez préciser :

Numéro d’enregistrement de l’organisme de bienfaisance (s’il y a lieu) :

Personne-ressource (nom complet) :

Titre ou poste de la personne-ressource :

Courriel :

Numéro de téléphone (incluant l’indicatif régional) :

Adresse postale de l’organisme :

Ville/village :

Province/état :

Code postal :

Veuillez fournir l’énoncé de mission de votre organisme : (150 mots au maximum) :

Veuillez indiquer le nom du projet, de l’événement ou autre :
La présente demande porte sur : (50 caractères, 10 mots au maximum)

Votre demande vise un Soutien au programme ou une Commande d'événementÉ

Soutien au programmeCommandite d'événementAutre

Si vous avez répondu « Autre », veuillez préciser :

Est-ce que votre demande vise un don en argent, un don de produits, du bénévolat ou autre?

Don en argentDon de produitsBénévolatAutre

Si vous avez répondu « Autre », veuillez préciser :

S’agit-il d’une demande unique ou récurrente?

UniqueRécurrente

Indiquez quelle thématique correspond le mieux à votre demande:

Si vous avez répondu « Autre », veuillez préciser (10 mots maximum) :

L’événement vise-t-il une catégorie particulière de la population, un groupe démographique ou la population en général?

Sélectionnez parmi les options suivantes :

Si vous avez répondu « Autre », veuillez préciser :

Quand attendez-vous une décision? (MM/JJ/AAAA)

Souhaitez-vous nous transmettre d’autres renseignements?

Disposez-vous d’une trousse de visibilité que vous aimeriez inclure?

OuiNon

Dans l’affirmative, veuillez joindre un document :

Choisir un fichier

Financement de Programme

Veuillez décrire le programme pour lequel vous demandez du financement. (75 mots au maximum)

Commandite d'événement

Veuillez décrire l’événement pour lequel vous demandez du financement (25 mots au maximum) :

Si vous sollicitez une commandite d’événement, veuillez en indiquer l’objectif principal :

Collecte de fonds visant à soutenir un programme

Éducation et sensibilisation du public

Reconnaissance et désignation du personnel/des bénévoles

Retombées socialesAutre

Si vous avez répondu « Autre », veuillez préciser (50 mots au maximum)

Veuillez fournir une estimation du nombre de personnes qui devraient être présentes.

Sélectionnez parmi les options suivantes :

Soutien financier

Veuillez indiquer le montant d'aide financière requis (en chiffres)?

Veuillez indiquer le montant total du budget prévu pour le programme (en chiffres).

Nombre souhaité d’années de soutien :

1 an2 ans3 ans ou plus

Avez-vous déjà obtenu d’autres financements?

OuiNon

Si oui, dans quelle mesure vous rapprochez-vous de votre objectif?

Sélectionnez parmi les options suivantes :

Don sous forme de produits

Quel type de produit recherchez-vous?

Vêtements

Articles de base de secours aux sinistrésAutre

Veuillez décrire les articles requis et leur quantité (100 mots au maximum)

Si vous demandez des vêtements, veuillez préciser ce qui suit :

Style(s), couleur(s) et taille(s) requis (100 mots au maximum).

Veuillez fournir une estimation du nombre de personnes que votre projet ou événement devrait atteindre :

Sélectionnez parmi les options suivantes :

Demande de bénévolat

Veuillez décrire la nature de votre demande en ce qui concerne nos bénévoles :

Nombre de bénévoles demandés.

Reconnaissance

Allez-vous reconnaître notre soutien?

OuiNon

De quelle façon allez-vous souligner notre soutien?