Project REWIND Spanish registración

Gracias por su interés en el programa Project REWIND, una solución de intervención temprana para adolescentes y sus familias. Los participantes son cuidadosamente seleccionados para evaluar la mejor opción para el programa.

El programa de Project REWIND incluye un curso en línea, que será completado por el estudiante y su padre en el hogar, y una clase de dos horas en persona organizada en el campus de notMYkid o por una llamada de video. Se les ofrece una hora opcional de navegación familiar individual.

Se requiere la participación de los padres.

Una vez que complete y envíe el siguiente formulario, nuestro equipo se comunicará con usted para confirmar la fecha del parte 2 y darles aceso al parte 1.

*Opciones virtuales y presenciales disponibles.

¿Su familia necesitará el programa en español?

Sí No

Doy permiso al personal de notMYkid para verificar la asistencia de mi hijo/hija/hije con la administración de la escuela o una agencia de referencia, solo cuando corresponda.

Sí No

Nombre del administrador de referencia para divulgar la información (ingrese SR para autorreferencia)

Correo electrónico del administrador de referencia (ingrese SR para autorreferencia)

Nombre completo del padre/tutor (Martin M. Mendoza)

Teléfono celular del padre/tutor (602-922-5269)

Al proveer un número de teléfono y enviar el formulario, usted acepta que lo contactemos por mensaje de texto SMS. Se pueden aplicar tarifas de mensajes y datos. Responda STOP para optar por no recibir más mensajes.

Correo electrónico del padre/tutor ( email - rey@notmykid.org)

Relación con el

niño/niña/niñe

Nombre completo del otro padre/tutor (Martina M. Mendoza)

Teléfono celular del otro padre/tutor (602-922-5269)

Correo electrónico del otro padre/tutor ( email - rey@notmykid.org)

Relación con el

niño/niña/niñe del padre/tutor

Nombre completo de su

niño/niña/niñe

(Sergio S. Suarez)

Fecha de nacimiento de su niño/niña/niñe (mes/fecha/año)

Sexo de tu de su niño/niña/niñe

¿Cuál es su Etnicidad?

Hispano o LatinoNo Hispano o Latino

En el caso de que no podamos comunicarnos con el padre/tutor, ¿tenemos consentimiento para comunicarnos con el joven participante registrado?

sí nono se aplica

Número de teléfono del niño (ingrese NA si no corresponde o el joven no tiene teléfono)

Grado del

niño/niña/niñe

Escuela del

niño/niña/niñe

Distrito Escolar del

niño/niña/niñe

Droga preocupante (meritxell@notmykid.org)

Dirección postal

Ciudad

Estado

Código postal

País de residencia (Maricopa, Pima, Mohave)

Médico de referencia, si hay

¿Cómo se escuchó de este programa?

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