Good Sam FRC Youth Services Program Interest Form

Are you an Interested Participant or a Community Organization?
¿Esta llenando la forma porque es usted un participante interesado o parte de una organización de la comunidad?

Interested participant (student/legal guardian)
Participante interesado (estudiante/tutor legal)

Community organization
Organización de la Comunidad

Partner Organization Information

Name of the Organization
Nombre de la organización

Email of the staff completing this referral
Correo electrónico del personal que completa esta referencia

Today's Date
Fecha

Student Information

Student's First Name
Nombre del estudiante

Student's Last Name
Apellido del estudiante

Parent/Legal Guardian First Name

Nombre del padre/tutor legal

Parent/Legal Guardian Last Name

Apellido del padre/tutor legal

Parent/Legal Guardian Phone Number
Número de teléfono del padre/tutor legal

Parent/Legal Guardian Email Address
Dirección de correo electrónico del padre/tutor legal

Enrollment Priority

Please answer the following to help us determine the student's enrollment priority:

Por favor responda lo siguiente para ayudarnos a determinar la prioridad de inscripción del estudiante:

What is the student's current housing status?
¿Cuál es el estado actual de vivienda del estudiante?

Student currently enrolled in SFUSD school?
¿Estudiante actualmente matriculado en la escuela SFUSD?

YesNo

Current Grade Level?
¿En que grado está actualmente el estudiante?

Student currently in foster care?
¿Estudiante actualmente en cuidado de crianza?

YesNo

Program/Service of Interest

Which Summer program(s) is the student interested in?
¿En qué programa(s) está interesado el estudiante?

Which School Year program(s) is the student interested in?
¿En qué programa(s) está interesado el estudiante?

Notes
Notas

Contact Information