WAITLIST / LISTA DE ESPERA / 候補名單

******

Inclusive Schools Week

Access Hour at the Children's Creativity Museum

December 9, 2023

9:00 AM - 10:00 AM

******

Semana de Escuelas Inclusivas
Hora de Acceso al Museo de la Creatividad Infantil

9 de diciembre de 2023
9:00 a. m. - 10:00 a. m.

******

包容性學校周
兒童創意博物館的參觀時間

2023年12月9日
上午9點至10點

******

WAITLIST / LISTA DE ESPERA / 候補名單

Registration for this event has reached capacity.
This form is to join the waitlist.
If a spot becomes available for you, a staff member will reach out and let you know.
Please check the box to confirm you understand you are registering for the waitlist.

La inscripción para este evento ha alcanzado su capacidad.
Este formulario es para unirse a la lista de espera.
Si hay un lugar disponible para usted, un miembro del personal se comunicará con usted y se lo informará.
Marque la casilla para confirmar que comprende que se está registrando en la lista de espera.

本次活動報名已滿。
此表格用於加入候補名單。
如果有空位，工作人員會聯絡您並通知您。
請勾選此方塊以確認您了解您正在註冊候補名單。

Yes

Registrant Information / Información del asistente / 參與者資料

Our funders require that we provide demographic and disability information about the families we serve. Please complete the following fields about each attendee.

Para continuar brindando nuestros servicios de forma gratuita, debemos proporcionar la información demográfica y de discapacidad de nuestras familias a nuestros patrocinadores. Porfavor complete los siguientes campos sobre cada asistente.

為了繼續免費提供我們的服務，我們需要向我們的資助者提供我們家庭的人口統計和殘疾信息。
請填寫以下關於每位參與者的資料項。 如果需要註冊多於一個人，請單擊右下角

First Name / Nombre / 名字

Last Name / Apellido / 姓

Email Address / Email Address / 電子郵件

Cell Phone / Teléfono móvil / 手機號碼

Street Address / Dirección / 地址

City / Ciudad / 城市

St / Estado / 州

Zip Code / Código postal / 郵政編號

Birthdate / Fecha de nacimiento / 出生日期
(MM/DD/YYYY)

Gender / Género / 孩子資料

Home Language /I dioma / 在家的語言

Ethnicity / Etnicidad / 族裔

What race do you identify as (hold ctrl to select multiple)
Raza (mantén presionada la tecla Ctrl para seleccionar varias opciones)
種族 (hold ctrl to select multiple)

Number of people coming with you / Número de personas que te acompañarán / 與您同行的人數

Information for Additional Attendee / Información para un Asistente Adicional / 其他參與者信息

First Name / Nombre / 名字

Last Name / Apellido / 姓

Does this person live in your household (same address)? / ¿Esta persona vive contigo? / 这个人住在你家吗?

Is this person an adult or child / ¿es esta persona un adulto o un niño / niña?/这个人是大人还是小孩?

Birthdate (MM/DD/YYYY) / Fecha de nacimiento (MM/DD/YYYY) / 出生日期 (MM/DD/YYYY)

Gender / Género / 孩子資料

Home Language / Idioma / 在家的語言

Ethnicity / Etnicidad / 族裔

What race do you identify as (hold ctrl to select multiple)
Raza (mantén presionada la tecla Ctrl para seleccionar varias opciones)
種族 (hold ctrl to select multiple)

Does this child have a disability or special healthcare need?
¿esta niño/niña tiene una discapacidad o necesidad de salud especial?
这个孩子是否有殘障或特殊医疗保健需求?

What is your child's disability, diagnosis, or concern (hold ctrl to select multiple)
¿Cuál es el diagnóstico o discapacidad de su ser querido? (mantén presionada la tecla Ctrl para seleccionar varias opciones)
您所愛的人診斷或是什麼殘疾？(hold ctrl to select multiple)

Information for Additional Attendee / Información para un Asistente Adicional / 其他參與者信息

First Name / Nombre / 名字

Last Name / Apellido / 姓

Does this person live in your household (same address)? / ¿Esta persona vive contigo? / 这个人住在你家吗?

Is this person an adult or child / ¿es esta persona un adulto o un niño / niña?/这个人是大人还是小孩?

Birthdate (MM/DD/YYYY) / Fecha de nacimiento (MM/DD/YYYY) / 出生日期 (MM/DD/YYYY)

Gender / Género / 孩子資料

Home Language / Idioma / 在家的語言

Ethnicity / Etnicidad / 族裔

What race do you identify as (hold ctrl to select multiple)
Raza (mantén presionada la tecla Ctrl para seleccionar varias opciones)
種族 (hold ctrl to select multiple)

Does this child have a disability or special healthcare need?
¿esta niño/niña tiene una discapacidad o necesidad de salud especial?
这个孩子是否有殘障或特殊医疗保健需求?

Information for Additional Attendee / Información para un Asistente Adicional / 其他參與者信息

First Name / Nombre / 名字

Last Name / Apellido / 姓

Does this person live in your household (same address)? / ¿Esta persona vive contigo? / 这个人住在你家吗?

Is this person an adult or child / ¿es esta persona un adulto o un niño / niña?/这个人是大人还是小孩?

Birthdate (MM/DD/YYYY) / Fecha de nacimiento (MM/DD/YYYY) / 出生日期 (MM/DD/YYYY)

Gender / Género / 孩子資料

Home Language / Idioma / 在家的語言

Ethnicity / Etnicidad / 族裔

What race do you identify as (hold ctrl to select multiple)
Raza (mantén presionada la tecla Ctrl para seleccionar varias opciones)
種族 (hold ctrl to select multiple)

Does this child have a disability or special healthcare need?
¿esta niño/niña tiene una discapacidad o necesidad de salud especial?
这个孩子是否有殘障或特殊医疗保健需求?

Information for Additional Attendee / Información para un Asistente Adicional / 其他參與者信息

First Name / Nombre / 名字

Last Name / Apellido / 姓

Does this person live in your household (same address)? / ¿Esta persona vive contigo? / 这个人住在你家吗?

Is this person an adult or child / ¿es esta persona un adulto o un niño / niña?/这个人是大人还是小孩?

Birthdate (MM/DD/YYYY) / Fecha de nacimiento (MM/DD/YYYY) / 出生日期 (MM/DD/YYYY)

Gender / Género / 孩子資料

Home Language / Idioma / 在家的語言

Ethnicity / Etnicidad / 族裔

What race do you identify as (hold ctrl to select multiple)
Raza (mantén presionada la tecla Ctrl para seleccionar varias opciones)
種族 (hold ctrl to select multiple)

Does this child have a disability or special healthcare need?
¿esta niño/niña tiene una discapacidad o necesidad de salud especial?
这个孩子是否有殘障或特殊医疗保健需求?

Information for Additional Attendee / Información para un Asistente Adicional / 其他參與者信息

First Name / Nombre / 名字

Last Name / Apellido / 姓

Does this person live in your household (same address)? / ¿Esta persona vive contigo? / 这个人住在你家吗?

Is this person an adult or child / ¿es esta persona un adulto o un niño / niña?/这个人是大人还是小孩?

Birthdate (MM/DD/YYYY) / Fecha de nacimiento (MM/DD/YYYY) / 出生日期 (MM/DD/YYYY)

Gender / Género / 孩子資料

Home Language / Idioma / 在家的語言

Ethnicity / Etnicidad / 族裔

What race do you identify as (hold ctrl to select multiple)
Raza (mantén presionada la tecla Ctrl para seleccionar varias opciones)
種族 (hold ctrl to select multiple)

Does this child have a disability or special healthcare need?
¿esta niño/niña tiene una discapacidad o necesidad de salud especial?
这个孩子是否有殘障或特殊医疗保健需求?

Information for Additional Attendee / Información para un Asistente Adicional / 其他參與者信息

First Name / Nombre / 名字

Last Name / Apellido / 姓

Does this person live in your household (same address)? / ¿Esta persona vive contigo? / 这个人住在你家吗?

Is this person an adult or child / ¿es esta persona un adulto o un niño / niña?/这个人是大人还是小孩?

Birthdate (MM/DD/YYYY) / Fecha de nacimiento (MM/DD/YYYY) / 出生日期 (MM/DD/YYYY)

Gender / Género / 孩子資料

Home Language / Idioma / 在家的語言

Ethnicity / Etnicidad / 族裔

What race do you identify as (hold ctrl to select multiple)
Raza (mantén presionada la tecla Ctrl para seleccionar varias opciones)
種族 (hold ctrl to select multiple)

Does this child have a disability or special healthcare need?
¿esta niño/niña tiene una discapacidad o necesidad de salud especial?
这个孩子是否有殘障或特殊医疗保健需求?

Information for Additional Attendee / Información para un Asistente Adicional / 其他參與者信息

First Name / Nombre / 名字

Last Name / Apellido / 姓

Does this person live in your household (same address)? / ¿Esta persona vive contigo? / 这个人住在你家吗?

Is this person an adult or child / ¿es esta persona un adulto o un niño / niña?/这个人是大人还是小孩?

Birthdate (MM/DD/YYYY) / Fecha de nacimiento (MM/DD/YYYY) / 出生日期 (MM/DD/YYYY)

Gender / Género / 孩子資料

Home Language / Idioma / 在家的語言

Ethnicity / Etnicidad / 族裔

What race do you identify as (hold ctrl to select multiple)
Raza (mantén presionada la tecla Ctrl para seleccionar varias opciones)
種族 (hold ctrl to select multiple)

Does this child have a disability or special healthcare need?
¿esta niño/niña tiene una discapacidad o necesidad de salud especial?
这个孩子是否有殘障或特殊医疗保健需求?

Information for Additional Attendee / Información para un Asistente Adicional / 其他參與者信息

First Name / Nombre / 名字

Last Name / Apellido / 姓

Does this person live in your household (same address)? / ¿Esta persona vive contigo? / 这个人住在你家吗?

Is this person an adult or child / ¿es esta persona un adulto o un niño / niña?/这个人是大人还是小孩?

Birthdate (MM/DD/YYYY) / Fecha de nacimiento (MM/DD/YYYY) / 出生日期 (MM/DD/YYYY)

Gender / Género / 孩子資料

Home Language / Idioma / 在家的語言

Ethnicity / Etnicidad / 族裔

What race do you identify as (hold ctrl to select multiple)
Raza (mantén presionada la tecla Ctrl para seleccionar varias opciones)
種族 (hold ctrl to select multiple)

Does this child have a disability or special healthcare need?
¿esta niño/niña tiene una discapacidad o necesidad de salud especial?
这个孩子是否有殘障或特殊医疗保健需求?

If you need assistance with registration, or don’t have an email address, please give our warmline a call at (415) 920-5040.

Si necesita ayuda con la registración o no tiene un correo electrónico, llame a nuestra línea de atención telefónica al (415) 920-5040.

如果您在註冊時需要協助，或者沒有電子郵件地址，請撥打我們的熱線電話 (415) 920-5040。

Contact Information