GALILEO X LYNWOOD ELEMENTARY SCHOOLS

GALILEO X LYNWOOD ELEMENTARY SCHOOLS

Please fill out one form per child to register for camp! Details are below:

Camp Dates: June 17th, 2024 to July 26th, 2024, with no camp on June 21st, July 4th and July 5th
Camp Time: 8:30-3:05 with extended care from 3:05-5:00
Camp Meals: Breakfast & Lunch will be provided daily

Por favor, complete un formulario por cada niño/a para inscribirlo en Galileo X. A continuación podrá ver los detalles del campamento:

Fechas: Del 17 de junio de 2024 al 26 de julio de 2024, estaremos cerrados el 21 de junio, 4 de julio y 5 de julio
Horario: De 8:30 a 15:05, con cuidado extendido de 15:05 a 17:00
Comida: Se ofrecerá desayuno, almuerzo, y bocadillos/snacks diariamente

CHILD INFORMATION | INFORMACIÓN DEL NIÑO/NIÑA

Child First Name (Legal Name) | Nombre(s) del niño/niña (Nombre Legal)

Child Last Name | Apellido(s) del niño/niña

How to Pronounce First Name | Cómo Pronunciar el Nombre

Pronouns | Pronombres

Pronoun: Other | Pronombres: Otro

Fall 2024 Grade | Grado en Otoño 2024

Birth Date | Fecha de Nacimiento

Student ID Number (from School District) | Número de Identificación de Estudiante (del Distrito Escolar)

Child's Current School | Escuela Actual del niño/niña

Abbott Elementary

Helen Keller Elementary

Lincoln Elementary

Lindbergh ElementaryLugo Elementary Mark Twain ElementaryMarshall ElementaryRoosevelt ElementaryRosa Parks ElementaryWashington ElementaryWill Rogers ElementaryWilson Elementary

First choice of camp location | Primera elección de ubicación del campamento.

Lincoln ElementaryWilson ElementaryHelen Keller ElementaryLindbergh Elementary

Second choice of camp location | Segunda elección de ubicación del campamento.

Lincoln ElementaryWilson ElementaryHelen Keller ElementaryLindbergh Elementary

Third choice of camp location | Primera elección de ubicación del campamento.

Lincoln ElementaryWilson ElementaryHelen Keller ElementaryLindbergh Elementary

Forth choice of camp location | cCuarta elección de ubicación del campamento.

Lincoln ElementaryWilson ElementaryHelen Keller ElementaryLindbergh Elementary

Are you planning to pick your child up at 3:05pm or 5:00pm? |Esta pensando recoger a su hijo/a a las 15:25 o a las 17:30?

3:05pm | 15:055:00pm | 17:00

PARENT/GUARDIAN INFORMATION | INFORMACIÓN DEL PROGENITOR/TUTOR

Primary Parent First Name | Nombre del Padre/Madre Principal

Primary Parent Last Name | Apellido del Padre/Madre Principal

Primary Parent Email | Correo Electrónico del Padre/Madre Principal

Relationship to Camper | Relación con el Campista

Primary Parent Phone | Número de Teléfono del Padre/Madre Principal

One U.S. phone number required per contact. |

Se requiere un número de teléfono de EE.UU. por contacto.

Address | Dirección

Address Line 2 | Línea 2 de Dirección

City | Ciudad

State | Estado

Postal Code | Código postal

Would you like to add a secondary parent/guardian contact? | ¿Le gustaría agregar un segundo contacto de progenitor o tutor?

Yes | SíNo | No

SECONDARY PARENT/GUARDIAN INFORMATION | INFORMACIÓN DEL SEGUNDO PROGENITOR /TUTOR

Emergency Contact | Contacto de Emergencia

Yes | SíNo | No

Authorized Pick-Up | Autorizado para Recoger

Yes | SíNo | No

Secondary Parent/Guardian First Name | Nombre del Segundo Progenitor/Tutor

Secondary Parent/Guardian Last Name | Apellido del Segundo Progenitor/Tutor

Email | Correo Electrónico

Relationship to Camper | Relación con el Campista

Phone | Teléfono

One U.S. phone number required per contact. | Se requiere un número de teléfono de EE.UU. por contacto.

Address | Dirección

Address Line 2 | Línea 2 de Dirección

City | Ciudad

State | Estado

Postal Code | Código postal

Would you like to add any additional contacts? | ¿Le gustaría agregar algún contacto adicional?

Yes | SíNo | No

ADDITIONAL CONTACTS | CONTACTOS ADICIONALES

Additional Contact Information | Información de contacto adicional

Emergency Contact | Contacto de Emergencia

Yes | SíNo | No

Authorized Pick-Up | Autorizado para Recoger

Yes | SíNo | No

Contact First Name | Nombre de contacto

Contact Last Name | Nombre de contacto

Email | Correo Electrónico

Relationship to Camper | Relación con el Campista

Phone | Teléfono

One U.S. phone number required per contact. | Se requiere un número de teléfono de EE.UU. por contacto.

Address | Dirección

Address Line 2 | Línea 2 de Dirección

City | Ciudad

State | Estado

Postal Code | Código postal

CHILD MEDICAL INFORMATION | INFORMACIÓN MÉDICA DEL NIÑO

Does your child have any health concerns that requires special assistance or IEP? | ¿Tiene su hijo/a algún problema de salud que requiera asistencia especial? (Si ninguno, por favor escriba ninguno)

Does your child have, or has your child had, any of the following conditions or symptoms: | ¿Su hijo/a tiene o ha tenido alguna de las siguientes condiciones o síntomas?

Asthma \| Asma	Bleeding/clotting disorders \| Trastornos de sangrado/coagulación
Diabetes	Hearing issues \| Problemas de audición
Mental, emotional or behavioral issues \| Problemas mentales, emocionales o de comportamiento	Seizures or fainting \| Convulsiones o desmayos
Vision issues \| Problemas de visión	None \| Ninguno

Please explain any item checked above and mention any conditions not listed. | Por favor, describa cualquier elemento marcado anteriormente y mencione cualquier condición no mencionada.

Does your child have, or has your child had, any of the following allergies? | ¿Su hijo/a tiene o ha tenido alguna de las siguientes alergias?

Bees/wasps/insects | Abejas avispas insectosMedications | MedicamentosSevere food allergies | Alergias alimentarias severasNone | Ninguno

Please explain any item checked above and mention any allergies not listed. | Por favor, describa cualquier elemento marcado anteriormente y mencione cualquier alergia no mencionada.

Does your child require an EpiPen? | ¿Su hijo/a requiere un EpiPen?

Yes | SíNo | No

Select the EpiPen your child will bring to camp: | Elija el EpiPen que su hijo/a llevará al campamento:

EpiPen® (0.3 mg)EpiPen® Jr. (0.15 mg)Twinject® 0.3 mgTwinject® 0.15 mgAdrenaclick™ 0.3 mgAuvi-Q™ (0.15mg)Auvi-Q™ (0.3mg)

Can your child self-administer the EpiPen? | ¿Puede su hijo autoadministrarse el EpiPen?

Yes | SíNo | No

Is your child currently taking any medication? | ¿Su hijo/a está tomando actualmente algún medicamento?

Yes | SíNo | No

If yes, please include the name of the medication, the reason for taking it, and the dosage and frequency. Medication that needs to be dispensed at camp must be brought to camp in its original pharmacy container, including child’s name and dosage instructions. | En caso afirmativo, proporcione el nombre del medicamento, la indicación para su uso, así como la dosis y la frecuencia. Los medicamentos que deben ser administrados en el campamento deben ser llevados en su envase original de farmacia, con el nombre del niño/a y las instrucciones de dosificación.

I hereby give permission to Galileo Learning, LLC to administer the above medication to my child as needed while my child is at camp. In consideration of acceptance of this authorization, intending to be legally bound, hereby, for ourselves, our heirs, executors and administrators, I waive and release all rights and claims that may arise against Galileo Learning, LLC, and persons affiliated with this camp. I authorize that this medication be destroyed if it is not picked up within one week following the last day of the program. | Por la presente doy permiso a Galileo Learning, LLC para administrar el medicamento anterior a mi hijo/a según sea necesario mientras mi hijo/a esté en el campamento. En consideración de la aceptación de esta autorización, con la intención de estar legalmente obligado, por la presente, para nosotros, nuestros herederos, ejecutores y administradores, renuncio y libero todos los derechos y reclamaciones que puedan surgir contra Galileo Learning, LLC, y personas afiliadas a este campamento. Autorizo que este medicamento sea destruido si no se recoge dentro de una semana siguiente al último día del programa.

I Agree | Estoy de acuerdo

I hereby grant Galileo Learning permission to use my child’s likeness in a photograph, video, or other digital media (“photo”) in any and all of its publications, including web-based publications, without payment or other consideration. | Por la presente otorgo permiso a Galileo Learning para usar la imagen de mi hijo/a en una fotografía, video u otro medio digital ("foto") en cualquiera y todas sus publicaciones, incluidas publicaciones basadas en la web, sin pago u otra consideración.

I Agree | Estoy de acuerdoI Do Not Agree | No estoy de acuerdo

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