הסדרי בחירה
שם פרטי
שם משפחה
מס' תעודת זהות
תאריך לידה
מגדר
זכר
נקבה
אחר
מס' טלפון נייד
כתובת מייל
מטרת הפניה
מספר השירות
מופיע בטופס ההפניה
שימו לב -
לאחר שליחת הטופס תתקבל הודעת
SMS
עם לינק למסמך ייפוי כוח, יש לבצע חתימה אלקטרונית למסמך, כתנאי לקידום הפניה משפטית.
בנוסף צירוף הפניה הוא תנאי הכרחי על מנת שנוכל לסייע לכם.
במידה ולא תצרף.י מסמכים נדרשים ישלח אליך SMS ומייל להעלאת המסמכים הרפואיים תוך חצי שעה באמצעות לינק.
תאריך הזימון (לא חובה)
במידה ובקשתך בנושא קבלת מועד מוקדם לבדיקה שהוצעה לך במסגרת הקופה אנא ציין מועד שהוצע
מוסד רפואי שהוצע (לא חובה)
במידה ובקשתך בנושא קבלת מועד מוקדם לבדיקה שהוצעה לך במסגרת הקופה אנא ציין מוסד רפואי שהוצע
צירוף הפניה
מסמכים רפואיים שקשורים להפניה תיאור קצר של הבקשה, הכולל את ההיסטוריה הרפואית, הטיפול המבוקש והאם הפונה טופל בביה"ח בעבר. תיעוד סיכום רפואי, היסטוריה רפואית, המלצה לקבלת הטיפול, מכתב סירוב הקופה (אם התקבל בע"פ- יש לציין מה נאמר ומי מסר- המוקד, המזכירות וכו'). בבקשה להקדמת תור (למשל בדיקת הדמיה) , יש לציין לפחות 2 מקומות ותאריכים שהוצעו ע"י הקופה.
מסמכים רפואיים שקשורים להפניה
צירוף טופס 17 (לא חובה - במידה וקיים)
פרטי יצירת קשר