Capacitación Autoguiada: Medicaid en Idaho
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Algunas Preguntas para Nosotros
Estamos haciendo estas preguntas para poder responder mejor a tus inquietudes durante la sección de preguntas y respuestas.
1.
¿Qué esperas obtener de esta capacitación?
2.
¿Tienes algún área de preocupación específica?
Información Sobre Ti
¿Eres:
Padre/Madre
Profesional
Nombre:
Apellido:
Demografía:
Please select...
Blanco o Caucásico
Negro o Afroamericano
Asiático
Isleño del Pacífico
Indio Americano o Nativo de Alaska
Otro
Desconocido
Etnicidad:
Hispano o Latino
No Hispano o No Latino
Otro
Número de Teléfono:
Correo Electrónico:
Unirse a la Lista de Correo
Si deseas estar en la lista de correo de IPUL, marca esta casilla.
Dirección Postal:
Ciudad Postal:
Estado Postal:
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AL
AK
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FL
GA
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ME
MD
MA
MI
MN
MS
MO
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NE
NV
NH
NJ
NM
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ND
OH
OK
OR
PA
RI
SC
SD
TN
TX
UT
VT
VA
WA
WV
WI
WY
Código Postal:
Esta dirección es mi:
Casa
Trabajo
Información Profesional
Nombre de la Organización:
Mi Cargo:
Número de Teléfono:
Only if different from above
Correo Electrónico:
Only if different from above
Información Sobre Tu Hijo
Por favor, ingresa la información de un solo niño; podrás agregar más niños a continuación.
Nombre del Niño:
Apellido del Niño:
Género del Niño:
Femenino
Masculino
Fecha de Nacimiento del Niño:
Demografía del Niño:
Please select...
Blanco o Caucásico
Negro o Afroamericano
Asiático
Isleño del Pacífico
Indio Americano o Nativo de Alaska
Otro
Desconocido
Etnicidad del Niño:
Hispano o Latino
Non-Hispanic or Non-Latino
Otro
Diagnóstico del Niño:
¿Tienes otro niño que deseas ingresar?
sí
No
Información Sobre Tu Hijo
(2)
Por favor, ingresa la información de un solo niño; podrás agregar más niños a continuación.
Nombre del Niño 2
:
Apellido del Niño 2
:
Género del Niño 2
:
Femenino
Masculino
Fecha de Nacimiento del Niño 2:
Demografía del Niño 2
:
Please select...
Blanco o Caucásico
Negro o Afroamericano
Asiático
Isleño del Pacífico
Indio Americano o Nativo de Alaska
Otro
Desconocido
Etnicidad del Niño 2:
Hispano o Latino
No Hispano o No Latino
Otro
Diagnóstico del Niño 2
:
¿Tienes otro niño que deseas ingresar?
sí
No
Información Sobre Tu Hijo (3)
Por favor, ingresa la información de un solo niño; podrás agregar más niños a continuación.
Nombre del Niño 3
:
Apellido del Niño 3
:
Género del Niño 3
:
Femenino
Masculino
Fecha de Nacimiento del Niño 3
:
Demografía del Niño 3
:
Please select...
Blanco o Caucásico
Negro o Afroamericano
Asiático
Isleño del Pacífico
Indio Americano o Nativo de Alaska
Otro
Desconocido
Etnicidad del Niño 3:
Hispano o Latino
No Hispano o No Latino
Otro
Diagnóstico del Niño 3
:
Si tienes más de tres hijos con los que necesitas asistencia, nuestro Coordinador de Educación para Padres tomará tu información directamente.
Training Information
Nombre de la Capacitación
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Capacitación Autoguiada: Medicaid
Incredibly Important Back End Stuff
(Hidden from person filling form, but
needs to be set up when building the registration or everything will be for naught and you will spend several days trying to fix your data WITH WOE IN YOUR HEART AND A POX UPON YOUR HOUSE)
Funding Source
separate with semicolon and put in
Default Value
under
Options
EXAMPLE
:
MCHB F2FHIC; PTI
(THESE NEED TO MATCH SALESFORCE OR PAIN WILL RESULT)