Consulta para participante(s) nuevo(s)
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Información preliminar
Fecha
¿Quien está llenando este formulario?
Selecciona por favor
Padre o tutor legal
Amigo o familiar
Referencia de otra organización
Información de referencia
Por favor, llene la información debajo de su mejor habilidad. ¡Gracias por apoyar a los programas de Coombs!
Nombre completo de persona llenando este formulario
¿Cómo podemos contactarse?
Correo electrónico o teléfono- cual sea la mejor manera de contactarle
¿Cómo conoce a este participante o familia?
One22
Teton Literacy Center
ClimbWY
Community Safety Network
De la escuela (maestra, terapeuta, etc)
En linea (sitio web, Facebook, Instagram)
Otra organización
Amigo u familiar
¿Cómo se llama la organización o manera de conocer a este participante/familia?
Nombre del participante al que refiere
Apellido del participante
Grado actual o grado recién completado
Selecciona por favor
K
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Current grade
Nombre del contacto primario de la familia
Apellido del contacto primario
¿Cómo está relacionado al participante(s)?
Madre, padre, abuelo, tutor legal, etc.
Número de teléfono del contacto primario
Correo electrónico del contacto primario
En cuál idioma prefiere recibir comunicaciones esta familia?
Selecciona por favor
Español
Ingles
No sé
¿Cuántos niños tiene este familia quien participará en programas de Coombs?
1
2
3
4+
Por favor, pone los nombres y grados actuales de los demás abajo
¿Por qué cree Ud que este participante/familia recibiría beneficios por participar en programas de Coombs Outdoors?
¿Cuáles programas cree que estaría interesado hacer con nosotros este participante/familia? (Elige todos que aplican)
Invierno- deportes de nieve
Primavera- campamentos o viajes durante vacaciones de primavera
Verano- campamentos de verano o viajes de acampar
Clases de natación
Programas después de escuela
Programas para adultos
Todavía no sabemos- necesitamos más información
No podemos garantizar cupo en todos, nada más para tener idea sus preferencias
¿Hay algo más que quiere decirnos?
Información de contacto
Nombre primero del contacto primario
Apellido del contacto primario
¿Cómo está relacionado al participante(s)?
Madre, padre, abuelo, tutor legal, etc.
Número de teléfono del contacto primario
¿Está de acuerdo de recibir mensajes de texto sobre programas de Coombs?
Sí
No
Email del contacto primario
¿En cuál idioma prefiere recibir comunicaciones?
Selecciona por favor
Español
English
¿Cómo le enteró usted de Coombs Outdoors?
One22
Teton Literacy Center
ClimbWY
Community Safety Network
Alguien de la escuela (maestra, terapeuta, etc)
En linea (sitio web, Facebook, Instagram)
Otra organización
Amigo u familiar
¿Cómo se llama la organización o persona que le refirió a nosotros sobre Coombs?
¿Por cuánto tiempo ha(n) vivido su(s) hijo/a(s) en Jackson / este área?
Menos de un año
1-2 años
2-5 años
Más que 5 años
En promedio, ¿cuántas horas trabaja cada semana?
¿Cuántos hijos tiene en su familia entre grados K-12?
1
2
3
4+
¿Cuáles programas estaría(n) interesado(s) hacer con nosotros? (Elige todos que aplican)
Invierno- deportes de nieve
Primavera- campamentos o viajes durante vacaciones de primavera
Verano- campamentos de verano o viajes de acampar
Clases de natación
Programas después de escuela
Programas para adultos
Todavía no sabemos- necesitamos más información
No podemos garantizar cupo en todos, nada más para tener idea sus preferencias
Información de participante(s)
1er participante
Nombre
Apellido
Grado actual o grado recién completado
Selecciona por favor
K
1
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Fecha de nacimiento
¿Está involucrado en otros programas/deportes fuera de la escuela?
Si
No
¿En cuáles otros programas está involucrado?
¿Este participante estaría interesado en un programa de pasantía y desarrollo profesional? Sería trabajo pagado con apoyo professional.
Sí
No
Tal vez, nos gustaría enterar más
2do participante
Nombre primero
Apellido
Grado actual o grado recién completado
Selecciona por favor
K
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Fecha de nacimiento
¿Está involucrado en otros programas fuera de la escuela?
Si
No
¿En cuáles otros programas está involucrado?
¿Este participante estaría interesado en un programa de pasantía y desarrollo profesional? Sería trabajo pagado con apoyo profesional.
Sí
No
Tal vez, nos gustaría enterar más
3ro participante
Nombre primero
Apellido
Grado actual o grado recién completado
Selecciona por favor
K
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Fecha de nacimiento
¿Está involucrado en otros programas fuera de la escuela?
Si
No
¿En cuáles otros programas está involucrado?
¿Este participante estaría interesado en un programa de pasantía y desarrollo profesional? Sería trabajo pagado con apoyo profesional.
Sí
No
Tal vez, nos gustaría enterar más
4to participante
Nombre primero
Apellido
Grado actual o grado recién completado
Selecciona por favor
K
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Fecha de nacimiento
¿Está involucrado en otros programas fuera de la escuela?
Si
No
¿En cuáles otros programas está involucrado?
¿Este participante estaría interesado en un programa de pasantía y desarrollo profesional? Sería trabajo pagado con apoyo profesional.
Sí
No
Tal vez, nos gustaría enterar más
Información sobre obstáculos a la recreación al aire libre
La misión de Coombs es reducir barreras/obstáculos a la recreación al aire libre por familias que viven o trabajan en el condado de Teton. Creemos que cada niño debe tener la oportunidad de jugar afuera y sentir los beneficios de la naturaleza. Por favor conteste las siguientes preguntas para ayudarnos entender mejor por qué esta solicitando participación en programas de Coombs.
Código postal de su vivienda
Situación en cuanto a vivienda:
Tenemos vivienda adecuada y estable
No tenemos vivienda adecuada o estable
El / los participante(s) vive(n) con
Ambos padres
Madre soltera
Padre soltero
Otra persona
¿Con quién vive(n) el/los participante(s)?
Contacto Secundario
Nombre del contacto secundario
Apellido del contacto secundario
¿Cómo está relacionado al participante(s)?
Madre, padre, abuelo, tutor legal, etc.
¿Está de acuerdo de recibir mensajes de texto sobre programas de Coombs?
Sí
No
¿En cuál idioma prefiere recibir comunicaciones?
Selecciona por favor
Español
English
Número de teléfono del contacto secundario
Correo electrónico del contacto secundario
En promedio, ¿cuántas horas trabaja cada semana?
Ponga N/A si no trabaja
¿Cuántos adultos viven en la casa?
1
2
3
4+
¿Cuántos niños viven en la casa?
1
2
3
4+
¿Cuáles son los ingresos anuales de la casa entera?
$0-$40,000
$41,000-$60,000
$61,000-$80,000
$81,000+
¿Su familia califica para el programa de almuerzo gratuito / reducido (free/reduced lunch program)?
Sí
No
No se
Por favor, díganos en sus propios palabras por qué les interesan los programas de Coombs
En adición a lo arriba, elige las razones por qué les interesan los programas de Coombs:
Proveen actividades de costo reducido
Nos enseñan habilidades que no teníamos antes
Aumenta la representación de personas latina en actividades al aire libre
Difunden información en español
Comparten oportunidades que existen para recrear al aire libre
Se reúnen en un lugar central o proveen transporte
Cuidan niños mientras que estamos trabajando
Hacen que los niños no estén en su tecnología
Hay otra(s) razón(es) por que queremos participar en programas de Coombs
¿Hay algo más que quiere decirnos?
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